2022年医学专题—烧伤基础知识与早期创面处理.ppt

烧伤基础知识及早期(zoq)创面处理,第一页，共七十二页。,一 烧伤基础(jch)知识,第二页，共七十二页。,烧伤(shoshng)概念,（狭义）指热力，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。（广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近(xin jn)，因此临床上习惯将其统称烧伤。,由热力所引起的组织损伤(snshng)统称烧伤（Burn）,第三页，共七十二页。,烧伤流行病学(li xn bn xu)特点,烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多，男女比例约为3:1。平时烧伤中，以青年和小孩多见。夏季(xij)（每年6、7、8月）发生率最高。均以中小面积占多数，约为8085。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。,第四页，共七十二页。,烧伤(shoshng)的分类,目前烧伤(shoshng)分类很多，国际上尚无统一的烧伤(shoshng)分类标准,第五页，共七十二页。,至伤原因(yunyn),烧伤可能会由不同的外部热源接触皮肤导致(dozh)，比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。因此烧伤也可以据此分成化学烧伤、电烧伤、辐射烧伤和烫伤等。,第六页，共七十二页。,伤情(shn qn)评估,第七页，共七十二页。,伤情评估包括(boku)以下几个方面,烧伤深度的估计。烧伤面积的估算。烧伤严重程度分类。吸入性损伤(snshng)。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据。,第八页，共七十二页。,烧伤(shoshng)深度,三度(sn d)四分法1.组织学划分2.临床表现3.预后,第九页，共七十二页。,烧伤(shoshng)组织损害,第十页，共七十二页。,第十一页，共七十二页。,I度创面(chungmin),第十二页，共七十二页。,浅II度创面(chungmin),第十三页，共七十二页。,深II度创面(chungmin),第十四页，共七十二页。,III度创面(chungmin),第十五页，共七十二页。,电烧伤(shoshng),第十六页，共七十二页。,判断烧伤(shoshng)深度的注意事项,人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别(xngbi)和职业等不同，其厚度也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深，应动态估计。,第十七页，共七十二页。,烧伤(shoshng)面积,中国九分法 头面(tu mian)颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀“三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”,第十八页，共七十二页。,手掌法 伤者本人五指并拢的手掌占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为 1.25%适合(shh)于小面积烧伤测量。,第十九页，共七十二页。,儿童(r tng)和成年女性,儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。双下肢面积46（12年龄）%儿童头大，下肢小。成年女性(nxng)烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小,第二十页，共七十二页。,估计(gj)面积时的注意事项,计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康(jinkng)皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康(jinkng)皮肤面积即为烧伤面积。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。,第二十一页，共七十二页。,烧伤(shoshng)严重程度,烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本(jbn)指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。,第二十二页，共七十二页。,轻度 总面积9以下的度烧伤。中度 总面积(min j)在1029之间或度烧伤面积(min j)10以下。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者；或已有严重并发症。,第二十三页，共七十二页。,吸入性损伤(snshng),以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤(snshng)除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。,第二十四页，共七十二页。,诊断(zhndun)标准,燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围(zhuwi)深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。,第二十五页，共七十二页。,吸入性损伤(snshng)临床分度,第二十六页，共七十二页。,死亡(swng)原因,吸入性损伤4080。感染5060。内脏(nizng)功能衰竭(含多脏器功能衰竭：MOF)7090。,第二十七页，共七十二页。,烧伤(shoshng)休克,第二十八页，共七十二页。,烧伤休克(xik)的特点,1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此(ync)有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。,第二十九页，共七十二页。,烧伤(shoshng)休克的早期诊断,1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷。2 口渴(ku k)为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。,第三十页，共七十二页。,伤休克(xik)的防治烧,第三十一页，共七十二页。,早期(zoq)的补液公式：,伤后第一个24小时：每1烧伤(shoshng)面积每kg体 重需补充1.5ml，同时补充基础水分 2000ml(小儿另按年龄体重计算)。伤后第二个24小时的补液需要量：第一个 24小时输入量的一半，另外补充基础水分 2000ml。,第三十二页，共七十二页。,Evans公式(gngsh),伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。伤后第二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。烧伤面积超过(chogu)50，补液量仍按50烧伤面积计算。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。,第三十三页，共七十二页。,补 液 注 意 事 项,（1）三先三后：先晶体后胶体(jio t)，先盐后糖，先快后慢。（2）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，逐渐增加口服液；（3）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套（输入太多心衰，肺水肿；输入太少休克发生）。,第三十四页，共七十二页。,烧伤休克的辅助(fzh)治疗,1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂 等 2.抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30不必纠酸4.合理应用血管活性药物：6542（改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮8.加强营养支持：早期(zoq)喂养,第三十五页，共七十二页。,烧伤营养(yngyng)支持,第三十六页，共七十二页。,烧伤营养(yngyng)支持原则,1.以三军大烧伤(shoshng)热量供应公式【1000kcal体表面积（m2）25kcal烧伤面积（）】或Curreri公式【25kcal体重（kg）40kcal烧伤面积（）】估算成人烧伤总热量。成人面积（身高0.6）1.5 小儿面积（年龄5）0.072.三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。非蛋白热卡（kcal）：氮（g）一般为150：1，小儿为200：1，严重烧伤者可为100：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的补充。3.营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择中心静脉营养。4.休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能给予早期肠道营养，这可维护肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染。,第三十七页，共七十二页。,烧伤(shoshng)感染,第三十八页，共七十二页。,病理(bngl)生理,广泛的皮肤屏障破坏 细菌侵入(qnr)烧伤 创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖 感染 肠粘膜应激性损害 细菌移位,第三十九页，共七十二页。,一般(ybn)资料,感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料，分析死亡原因死于感染者占5187。北京积水潭医院分析烧伤面积(min j)大于80者75例，死于感染者占574。上海瑞金医院5262例烧伤病人，死于感染者为70%。美国Cincinnati shriner烧伤中心的资料，烧伤面积超过30%的死亡病例中，约3/4死于感染。感染亦是MOF最常见的“启动因素”。,第四十页，共七十二页。,烧伤(shoshng)感染常见菌的变迁,抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌；青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌；随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别(tbi)是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。,第四十一页，共七十二页。,烧伤(shoshng)感染病原菌的侵入途径,创面感染 是烧伤(shoshng)感染中明显而主要的病原菌侵入途径。静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径。呼吸道感染肠源性感染,第四十二页，共七十二页。,创面(chungmin)感染,第四十三页，共七十二页。,创面(chungmin)严重感染的征象,创面坏死加深变为度；度焦痂意外地迅速分离；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度(shnd)可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。,第四十四页，共七十二页。,创面感染(gnrn)的处理原则,1.感染创面应充分引流，尽可能及早(jzo)去除坏死组织，及时完善的予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理，勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散，引起致命的后果。2.全身及局部应用敏感抗生素。3.浅II度创面感染时，应将水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液，创面多可自愈。4.深度创面感染时，应以脱痂或剥痂的方法，有计划的清除痂皮或焦痂，并尽早植皮，封闭创面。必要时“抢切”。,第四十五页，共七十二页。,静脉