2022年医学专题—激素与皮肤病.ppt

糖皮质激素与皮肤病,上海长征医院皮肤科,温 海,第一页，共七十八页。,主要(zhyo)内容,糖皮质激素的发展史糖皮质激素的结构糖皮质激素的作用(zuyng)糖皮质激素的应用糖皮质激素的副作用糖皮质激素应用展望,第二页，共七十八页。,？,第三页，共七十八页。,历史(lsh)回顾,1950年Hench发现激素作用及毒性(d xn)获诺贝尔医学奖1951年,Sulzberger等首次用于炎症性皮肤病1952年，Sulzberger和Witten首次外用氢化可的松治疗湿疹1961年,Reichling&Kligman 首先采用隔日口服激素治疗某些皮肤病 1982年 Johnson和Lazarus首次用冲击疗法治疗坏疽性脓皮病,第四页，共七十八页。,皮质类固醇激素(j s)名称的由来,皮质(pzh)是指肾上腺皮质(pzh)束状带,类固醇是因它们(t men)是由胆固醇演变而来,第五页，共七十八页。,糖皮质激素的基本(jbn)结构,可的松,氢化可的松,胆固醇基本(jbn)的四环结构,第六页，共七十八页。,临床常用(chn yn)激素的化学结构,第七页，共七十八页。,改变分子结构(fn z ji u)与功能变化,第八页，共七十八页。,代谢(dixi)与功能的关系,泼尼松需经肝脏的11-羟基化才产生具活性的泼尼松龙。有严重肝病者最好直接使用(shyng)甲基泼尼松龙 与盐皮质激素的关系：可的松和氢化可的松都有明显的盐皮质激素作用泼尼松和泼尼松龙也有轻微的盐皮质激素作用甲基泼尼松龙则无盐皮质激素作用需要去除盐皮质激素影响时，最好选则甲基泼尼松龙,第九页，共七十八页。,糖皮质激素分泌(fnm)的调节,第十页，共七十八页。,HPA轴抑制(yzh),应用激素超过生理剂量4周即可出现肾上腺抑制，高剂量时发生得更早早晨单次给药可将这种影响最小化隔晨使用中效药物影响则可以更小外源性激素摄入影响到整个HPA轴下丘脑首先被抑制，最快恢复肾上腺是最后被抑制的，恢复也最慢高剂量治疗数月后，ACTH在数月内不能回复(huf)到正常水平，肾上腺完全恢复、血清可的松水平正常可能需更长时间，有时达1年,第十一页，共七十八页。,HPA轴抑制(yzh)的检测,早晨血清可的松水平低于10mg/100 dl 提示HPA 轴基础功能受损ACTH兴奋试验可用于单独检测肾上腺功能方法：注射(zhsh)250mg ACTH后30分钟和60分钟时检测血清可的松水平如需更详细地检测HPA 轴或肾上腺的应激反应可用促肾上腺皮质激素-释放因子试验、胰岛素低血糖试验等,第十二页，共七十八页。,糖皮质激素分泌(fnm)的节律,肾上腺每天生成(shn chn)约2030mg可的松,第十三页，共七十八页。,糖皮质激素的吸收(xshu),口服糖皮质激素在空肠内被吸收(xshu)3090分钟后达血浆峰值与食物一起摄入不减少药物吸收但可延缓吸收过程,第十四页，共七十八页。,激素毒性(d xn)增加的原因,外源性糖皮质激素,内源性糖皮质激素,血浆(xujing)蛋白,皮质(pzh)类固醇结合球蛋白,肝脏产生,药物的毒性增加,游离类固醇激素增多,肝功受损,第十五页，共七十八页。,糖皮质激素作用的分子(fnz)机制,NF-B是重要转录(zhun l)活化因子，诱导不同细胞因子、粘附分子、炎症酶和生长因子等许多基因的转录(zhun l)，促发慢性炎症；激素增强 IB基因(NF-B抑制剂)转录(zhun l),第十六页，共七十八页。,激素(j s)生物学活性,激素生物学活性的界定短效激素-作用812小时中效激素-作用2436小时长效激素-作用大于48小时激素生物学活性界定的依据单剂量给予特定激素后对垂体腺分泌ACTH抑制的时间激素生物学活性界定的意义对于选择隔日治疗(zhlio)的药物具有极大意义隔日治疗的药物通常选择中效避免选用长效药物的原因在于这类药物使HPA轴没有恢复时间,第十七页，共七十八页。,激素(j s)的药理学,第十八页，共七十八页。,激素的使用(shyng)方法-肌肉注射,适应症:控制急性皮肤病优点：容易管理；依从性好；药物可从“库储存”中稳定释放(shfng)缺点：注射未达肌肉可出现局部脂肪萎缩或无菌性脓肿重症药疹等危重皮肤病肌肉给药不能尽快控制病情注意事项：长效激素肌注每年不应大于4-6次医生不能认为治疗间歇就相对安全了，实际上用药间歇也影响HPA轴恢复,第十九页，共七十八页。,激素的使用方法(fngf)-静脉和冲击疗法,适应症和用法：危及生命的皮肤病，必需采取静脉给药紧急的疾病每日甲基泼尼松龙总剂量在2mg/kg以上，每68小时分次给药某些严重(ynzhng)的皮肤病可采用冲击治疗具体用法：甲基泼尼松龙每日0.51g，2小时内输完，共用15天,第二十页，共七十八页。,冲击疗法的注意事项,一般住院病人用，必要时心电监护，以防心律失常以及罕见的猝死低钾是心脏副反应可能诱因，治疗(zhlio)期间静脉补钾可防止副反应发生门诊病人应用，输注速度应缓慢（2小时以上）常可预防心脏副反应多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量冲击治疗对严重的皮肤病疗效显著，但对后续维持治疗剂量的减少没有帮助,第二十一页，共七十八页。,心电监护低钾心电图,第二十二页，共七十八页。,激素(j s)的使用方法-皮损注射,该方法的优点：直接送药物入皮损部位-疗效快绕过厚厚的角质屏障-避免表皮萎缩(wi su)病变区域药物浓度高-疗效持久适应症与用法：外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用的局限性皮肤病选择合适的针头将药物注射于皮损内,第二十三页，共七十八页。,激素(j s)的使用方法-外用,外用激素分级是根据血管收缩实验以及临床双盲试验结果而来基质很大程度上影响特定激素的透皮吸收和疗效(lioxio)一些药物，品牌制剂效力可能强于一般制剂在剂型替换时，医生应从药物的剂型、效力、品牌等综合考虑,第二十四页，共七十八页。,激素(j s)的效价与效力,激素的效价(potency)指各种激素在体外作皮肤苍白(cngbi)实验，即血管收缩试验，所显示的缩血管作用强度激素的效力(efficacy)指激素在临床应用中显示的抗炎作用强度,第二十五页，共七十八页。,效价高的激素效力高，副作用发生率也较高外用激素的效力还与甾体结合（盐或酯）有关，不同的盐或酯使激素皮肤穿透力不同，因此，效价与效力不再成正比临床效力还与载体（基质(j zh)）有关；良好的基质具有较强的穿透角质层能力，可提高外用激素的效力,激素(j s)效价与效力的关系,第二十六页，共七十八页。,激素的相对效价及等效(dn xio)剂量,相对强度 抗炎等效剂量(jling)抗炎作用 钠潴留作用(mg)氢化可的松 1.0 1 20可的松 0.8 0.8 25泼尼松 4 0.8 5氢化泼尼松 4 0.8 5 甲基氢化泼尼松 5 0.5 4 氟氢可的松 10 125-去炎松 5 很小 4地塞米松 25 很小 0.75倍他米松 25 很小 0.75,药 物,第二十七页，共七十八页。,评估外用激素(j s)疗效的方法,血管收缩试验(Mikenzie-stoughton,1962)不同浓度的药物涂用16h后观察皮肤变白程度激光多普勒技术测定(cdng)血流量血管收缩能力大，则临床抗炎效力强体外成纤维细胞抑制试验对人类表皮的抗有丝分裂作用,第二十八页，共七十八页。,外用(wi yn)皮质类固醇强度分级,摘自国外医学(yxu)皮肤性病学分册 1997，23（1）：22,第二十九页，共七十八页。,外用(wi yn)皮质激素治疗指数,疗效评价（过去）-测定其抗炎能力的大小；血管收缩试验-皮肤变白试验；血管收缩能力强 临床抗炎能力强综合治疗指数（目前(mqin)）：疗效与不良反应的比值 治疗21天后症状改善75-100%的病人数治疗指数=HPA轴受抑制的病人数,X100%,从临床与安全性两方面(fngmin)进行综合评价(效益-风险比)能反映临床实际情况，但剂型及赋形剂可影响其结果,第三十页，共七十八页。,常用激素的治疗(zhlio)指数,第三十一页，共七十八页。,外用(wi yn)激素的药代动力学,激素经皮肤吸收在体内代谢途径与全身应用 激素一样，在肝脏(gnzng)代谢，经肾脏排泄 外用激素体内药代动力学意义并不大，而吸收 的量却很有意义，吸收量小，全身副作用就少，吸收量越大，副作用就越多,第三十二页，共七十八页。,不同(b tn)部位激素吸收系数,试验(shyn)药：0.1%氢化可的松,第三十三页，共七十八页。,身体部位阴囊(ynnng)、脸、腋、头皮的皮肤通透性前臂 药物浓度越高，穿透力越强用药方法基质与封包基质可增加药物穿透皮肤外层的能力封包尤其可使药物的吸收达到最大表皮的完整破损皮肤、病变皮肤的吸收会增加,激素局部(jb)吸收的影响因素,第三十四页，共七十八页。,外用糖皮质激素选择(xunz)原则,首先(shuxin)根据皮损的严重度、位置和范围选择所需药物面部和身体皱褶部位，避免使用强效和超强效激素以免引起表皮萎缩和面部的激素依赖性皮炎根据皮损类型选择合适基质如需要水合作用还是干性作用溶液和霜剂适用于面部软膏适用于干性皮损；凝胶适用于多毛部位,第三十五页，共七十八页。,外用(wi yn)激素禁忌症,对激素过敏症皮肤细菌感染（不加用抗生素时）病毒性疾病（如水痘(shu du)）皮肤结核等,第三十六页，共七十八页。,短期(dun q)使用激素,一般短期使用激素治疗自限性及急性皮肤病非常安全（是指3周以内的治疗）短期系统激素治疗最常见的副反应:情绪改变、神经过敏、高血糖、痤疮样皮损、胃肠道不耐受、感染增加、食欲增强、失眠(sh min)、闭经、水钠滁留、体重增加、影响伤口愈合、,第三十七页，共七十八页。,长期(chngq)使用激素,长期超生理剂量激素治疗可出现许多严重不良反应（指疗程4周或更长）大多数情况，副反应与剂量相关女性副反应风险(fngxin)大于男性由于代谢慢、糖皮质激素的清除次于雌激素绝经后妇女更易罹骨质疏松症生理活动下降的老年人同样风险较大,第三十八页，共七十八页。,泼尼松减量原则(yunz),减量频率依据(yj)皮肤病类型、严重程度和肾上腺功能恢复状况而定：原则：总剂量大于60mg/day-每次20mg一减在30 60mg/day-每次10mg一减在30mg生理剂量间-每5mg一减一旦达到57.5mg/day-每次1mg一减,第三十九页，共七十八页。,激素(j s)隔晨转换方法,天数(tinsh),5,6,7,8,9,4,3,2,1,30mg,25mg,35mg,10mg,45mg,15mg,40mg,20mg,50mg,天数(tinsh),14,15,16,17,18,13,12,11,10,5mg,55mg,休息,60mg,休息,60mg,休息,60mg,休息,每天30mg过渡到隔日疗法,第四十页，共七十八页。,激素(j s)和中性粒细胞,加速骨髓释放中性粒细胞入血中性粒细胞在循环中增多但体内总数并不增加中性粒细胞虽从骨髓释至血循环，仍被禁止移至组织中的感染部位中性粒细胞在炎症部位的减少可能与内皮细胞粘附分子表达和化学吸引剂受抑制有关中性粒细胞吞噬作用和杀菌功能(gngnng)不受药理学剂量激素的影响,第四十一页，共七十八页。,激素(j s)和淋巴细胞,激素治疗可引起短暂的淋巴细胞减少(jinsho)可能是通过改变粘附分子表达使全部T淋巴细胞亚群至淋巴“库”辅助、抑制和细胞毒T淋巴细胞亚群的增值和功能均受抑制，辅助T淋巴细胞受影响更大抑制B淋巴细胞功能需高剂量激素冲击治疗是通过高剂量激素抑制B淋巴细胞产生抗体，达到治疗目的,第四十二页，共七十八页。,激素和其它(qt)细胞,激素可以使循环中嗜酸性细胞减少原因是直接减少细胞从骨髓的释放和增加(zngji)凋亡而致激素抑制树枝状细胞递呈抗原至T淋巴细胞激素治疗后红细胞破环减少，与自血溶血减少和吞噬红细胞减少均有关,第四十三页，共七十八页。,激素(j s)应用的注意事项（一）,泼尼松是短程或长期治疗(zhlio)常选用的中效激素口服