2022年医学专题—溃疡性结肠炎(外国留学生-).ppt

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）,第一页，共五十八页。,【概述(i sh)】,溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要在大肠粘膜(zhn m)与粘膜(zhn m)下层。临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。本病与克隆病合称炎症性肠病。,第二页，共五十八页。,【流行病学(li xn bn xu)资料】,西方国家UC的发病率为每年39234/100000。我国1987年前国内文献报告不到(b do)1000例；而19871993年报告7137例；近十年国内有关IBD的文献1000篇，病例超过2万例，其中UC患病率增加明显。,第三页，共五十八页。,炎症性腸疾患患者(hunzh)数推移(日本国厚生省特定疾患医療給付受給者数、1999),60千人,50,40,30,20,10,18千人,16,14,12,10,8,6,4,2,潰瘍性大腸炎,病,82 84 86 88 90 92 94 96 98,82 84 86 88 90 92 94 96 98,第四页，共五十八页。,炎症性腸疾患(jhun)発生率比較(発生数/人口10万人/年),Norway,USA,Sweden,Denmark,Japan,UK,NL,Israel,Germany,Spain,Iceland,16,14,12,10,8,6,4,2,潰瘍性大腸炎,病,16,14,12,10,8,6,4,2,Japan,Israel,Denmark,USA,Norway,Sweden,UK,第五页，共五十八页。,炎症性腸疾患性比，発症年齢分布(1999，日本国旭川医科大学第三(d sn)内科),-10-20-30-40-50-60-15-25-35-45-55,N=136,女:64(47%),男:69(71%),潰瘍性大腸炎,病,30,20,10,30,20,10,-10-20-30-40-50-60-15-25-35-45-55,N=97,男:72(53%),女:28(29%),第六页，共五十八页。,第七页，共五十八页。,第八页，共五十八页。,第九页，共五十八页。,第十页，共五十八页。,【临床表现】,多数起病缓慢、病情轻重不一，反复发作。一、消化系统表现 1、腹泻 性状：多为糊状粘液脓血便，少数以血便 为主，伴里急后重。便次：轻者23次/日，重者每12小时1次。2、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后缓解 3、其他：消化不良的症状 4、体征：触及乙状结肠，重症可有体重下降、贫血、口腔(kuqing)病变、杵状指、肛周病变轻微。,第十一页，共五十八页。,【临床表现】,二、肠外表现与结肠炎活动 相对有关 无关 罕见 性相关 周围性关节(gunji)病变 坏疽性脓皮病 骶髂关节(gunji)炎 心包炎 结节性红斑 前葡萄膜炎 强直性脊椎炎 Sweets巩膜炎 PSC 淀粉样变口腔阿弗它溃疡脂肪肝,第十二页，共五十八页。,第十三页，共五十八页。,第十四页，共五十八页。,第十五页，共五十八页。,第十六页，共五十八页。,第十七页，共五十八页。,第十八页，共五十八页。,第十九页，共五十八页。,潰瘍性大腸炎,重症,中等(zhngdng)症,軽症,炎症性,重症,第二十页，共五十八页。,第二十一页，共五十八页。,第二十二页，共五十八页。,第二十三页，共五十八页。,第二十四页，共五十八页。,第二十五页，共五十八页。,第二十六页，共五十八页。,四、X线钡剂灌肠检查 特征病变有：多发浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙；炎性息肉表现为圆形或卵圆形充盈缺损。粘膜粗乱或呈细颗粒状。结肠袋消失，肠管(chnggun)缩短。,第二十七页，共五十八页。,第二十八页，共五十八页。,第二十九页，共五十八页。,溃疡性结肠炎证治管见(gunjin),第三十页，共五十八页。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,UC主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹痛、里急后重。古代文献中与本病相关的病名较多，内经有“赤沃”、“肠澼”、“骛溏”，难经称“大瘕泄”，伤寒论、金匮要略谓“下利”。诸病源候论将“泄泻”与“痢疾”分开，故后人多称之为“泄泻”、“痢疾”。这些主要是根据UC有排便异常的表现而归类的病名。在2003年中西医结合诊治(zhnzh)UC草案中也是这样命名的（3）。,第三十一页，共五十八页。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,笔者认为UC作为一个独立的疾病发病有其 特点，临床上常有腹痛、脓血便等症状；肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡；肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡；病理上有炎性细胞(xbo)浸润、隐窝脓肿、杯状细胞(xbo)减少；在临床上采用生肌愈疡的方法治疗有效；与痈疡的主要特点非常相似。,第三十二页，共五十八页。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,溃疡性结肠炎与痈疡特点比较：溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红红；黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉肿；溃疡性结肠炎患者常伴有发热、腹痛(f tn)热、痛；粘液血性分泌物、脓性分泌物溢脓；糜烂、溃疡形成溃疡。所以我们提出本病属中医“内疡”范畴，可称之为“肠 疡”。,第三十三页，共五十八页。,第三十四页，共五十八页。,二、脾肾两虚是发病(f bng)之本,脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化为精血，合污下降，泻痢作矣，故云“泄泻之本，无不由于(yuy)脾胃”。肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，导致脾阳亦虚，不能温运水谷，也能导致泻利发生。故景岳全书明确指出“凡里急后重，病在广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。”又曰：“以脾肾本弱，则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见。”,第三十五页，共五十八页。,二、脾肾两虚是发病(f bng)之本,脾与肾在生理上是后天与先天的关系，它们是相互资助，相互促进。在溃疡性结肠炎时，二者亦常相互影响，互为因果，并最终发展为脾肾两虚之证，导致病情缠绵难愈。现代医学认为UC与遗传、免疫(miny)失调有关，遗传基因的缺陷，肠黏膜屏障的破坏，免疫(miny)反应的放大导致了UC的发生。现代研究表明，脾虚证患者具有免疫(miny)状态的改变，表现为细胞免疫(miny)功能低下，体液免疫(miny)功能紊乱。遗传与中医的“肾”关系最为密切，所以脾肾两虚是UC发病的原因。这也与中医“正气存内邪不可干”，“邪之所凑其气必虚”的观点相符。,第三十六页，共五十八页。,三、湿热(sh r)血瘀为发病之标,本病在先天禀赋不足，脾胃功能不健基础上感受(gnshu)湿热之邪，或外感寒湿，郁而化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为疡，大便见有脓血，或纯为血便。,第三十七页，共五十八页。,三、湿热(sh r)血瘀为发病之标,发病之初或发作期，邪实为主，湿热之象明显，若热郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展(fzhn)成虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。缓解期以本虚为主，但由于湿性粘滞，与热互结后，更加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑湿热症状，正如金匮要略所言“大肠热者，便溏垢”（8）。笔者统计19862001年来江苏省中医院收治UC住院患者75例，其中兼有湿热证占86、7%。,第三十八页，共五十八页。,三、湿热(sh r)血瘀为发病之标,血瘀也是UC重要病理因素，现代研究近50%的UC患者有不同(b tn)部位的微血栓形成，UC患者血液常处于高凝状态，其血液具有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清王清任谓“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”（10），所以湿热血瘀是发病之标。,第三十九页，共五十八页。,四、寒热(hnr)多夹杂，肝脾肾常同时兼病,UC多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热血瘀气滞之象明显，缓解期本虚为主，主要是脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀的临床表现，迁延期本虚标实并重，所以寒热错杂是本病的又一特点。这从历代治疗泻利的著名方剂中也可得到证实(zhngsh)，如芍药汤，驻车丸和伤寒论中的生姜泻心汤、乌梅丸，景岳全书中的胃关煎等都是寒热并用的治泻利方剂。,第四十页，共五十八页。,四、寒热多夹杂(jiz)，肝脾肾常同时兼病,肝木和脾土是乘克关系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虚木贼而成肝郁脾虚证，正如景岳全书所云“凡遇怒气(nq)便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然，使脾气本强，即见肝邪，未必能入。”（6）病久常肝脾肾互相影响，导致三脏同病，寒热错杂，治疗棘手。,第四十一页，共五十八页。,五、活动期从疡论治，清化(qn hu)活血敛疡，促进溃疡愈合,在活动期标实证为主，多有湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理变化。所以可以吸取外科治疗痈疡经验，在清化活血的基础(jch)上，配合生肌敛疡的治疗方法。,第四十二页，共五十八页。,六、缓解(hun ji)期健脾温肾调肝，佐以清化活血,缓解期本虚为主，脾肾阳虚，肝郁气滞，常兼有湿热(sh r)血瘀，治疗当以扶正为主，视其病变脏腑，健脾温肾调肝，佐以清化活血，减少复发。,第四十三页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,目前UC分证不统一，仁者见仁，智者见智，临床证型多有兼夹，笔者(bzh)粗分四型。1、大肠湿热证，常见于发作期，证见腹痛腹泻，大便中夹脓夹血，或纯为血便，里急后重，身热，肛门灼热，口苦口臭，脘痞呕恶，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉数或滑数。治法：清热化湿，理气活血，生肌敛疡。方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减。药用白头翁10 g，黄连3 g，黄柏10 g，秦皮10 g，白芍15 g，白术10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，苦参6 g，当归10 g，地榆15 g，槐花 g，炮姜3 g，白蔹10 g。,第四十四页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,大便白多红少，脘痞纳呆，舌苔白腻，湿重于热，加霍香10 g，厚朴10 g，苍术10 g，六月雪30 g；大便红多白少，或纯为血便，加紫草15 g，丹皮10 g，荆芥(jn ji)穗10 g、鸡冠花15 g；身热加银花10 g，连翘10 g，鸭跖草30 g、蜀羊泉30 g。,第四十五页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,2、肝郁脾虚证，多见于缓解期，证见：腹痛腹泻，情绪不畅时加重，胸胁胀满，嗳气食少，脉弦。治法疏肝理气，健脾化湿。方选痛泻要方加减。药用柴胡6g，白芍15g，枳壳10 g，白术(bizh)0g，陈皮6g，防风10g，炒薏仁 g。,第四十六页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,若胸胁胀满疼痛加佛手6g，郁金10g，香附10g克，乌药10g；若兼神疲乏力，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，脾肾两虚者加党参10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30 g，补骨脂10 g，肉豆蔻6 g，益智仁10 g，炮姜5 g，鸡内金10g；若兼湿热内蕴加黄连2g，苦参5g，木香(m xin)6g；久泻反复发作，大便次数增多，滑脱不禁加乌梅6g，焦山楂10g，石榴皮10g；腹部刺痛，痛位固定，气滞血瘀加血竭3 g研粉，分次吞服，失笑散10 g，川芎10 g，丹参15 g，红花6 g，桃仁10 g。,第四十七页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,3、脾肾阳虚证，多见于缓解期，证见：五更(wgng)泄泻，久泻不愈，腹痛隐隐，腹胀肠鸣，食减纳呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细。治法：温脾益肾，涩肠止泻；方选四神丸合附子理中汤加减，药用制附子5g，党参10g，苍白术各10g，炮姜5g，补骨脂10g，吴茱萸5g，肉豆蔻5g，五味子6g，炙甘草3g。,第四十八页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,若年老体弱，久泻不止(bzh)，肛门脱垂加黄芪15g，升麻6g，赤石脂10g、禹余粮10g，罂粟壳10g；大便夹有粘液，里急后重，可加苦参6g、黄连2 g、木香5g；兼