2022年医学专题—流行性出血热(HFRS).ppt

肾综合征出血热(HFRS),东南大学医学院传染病教研组东南大学医学院附属南京市第二(d r)医院感染病科成骢,第一页，共七十九页。,2,肾综合征出血热(HFRS)hemorrhagic fever with renal syndrome 又名 流行性出血热(EHF)epidemic hemorrhagic fever 属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭(shuiji)为主要表现。国内1935年发现本病，1942年定名为流行性出血热，我国至今沿用。1982年由WHO统一命名为肾综合征出血热。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。,概述(i sh),第二页，共七十九页。,3,病原学,第三页，共七十九页。,4,1978年南朝鲜学者(xuzh)李镐汪等人从汉坦河流域的黑线姬鼠肺组织中首次分离病毒成功，定名为汉坦病毒（HTN.V）国内又称流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科汉坦病毒属。,病原学,第四页，共七十九页。,5,形态 呈圆形或卵圆形，平均直径为78-210nm。由囊膜和核衣壳组成，表面(biomin)被以双层脂质囊膜和刺突。基因与结构蛋白为单股负链RNA病毒，其基因由大、中、小三个片段，即L、M和S组成。S基因 编码核衣壳蛋白(NP)：核衣壳蛋白抗原性 强，抗体出现早，可用于早期诊断。M基因 编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗 体、细胞融合等功能有关 L基因 编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用,病原学,第五页，共七十九页。,6,理化特征：EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37和pH5.0以下易灭活，56 30min和100 1min可灭活。对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘酒与脂溶剂如乙醚(y m)、氯仿、去氧胆酸盐等及紫外线或射线照射均敏感。,病原学,第六页，共七十九页。,7,汉坦病毒的血清(xuqng)分型,血清型 致病情况 宿主动物 流行地区型 汉滩病毒 重型 黑线姬鼠 中国、韩国型 汉城病毒 中型 褐家鼠 中国、韩国 大白鼠 日本 型 普马拉病毒 轻型 棕背平 欧洲、俄国型 希望山病毒 未明 草原田鼠 美国(mi u)多布拉伐病毒 重型 黄颈姬鼠 南斯拉夫泰国病毒 未明 泰国索托帕拉雅病毒 未明 棉鼠 印度辛诺柏病毒 重型 鹿鼠 美国长沼病毒黑渠巷病毒 汉坦病毒肺综合症纽约病毒,病原学,第七页，共七十九页。,8,流行病学(li xn bn xu),第八页，共七十九页。,9,宿主(szh)动物与传染源,有广泛的动物宿主，已发现约170多种，我国有53种，大多为偶然感染。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带(xidi)病毒。人不是主要传染源。,流行病学(li xn bn xu),第九页，共七十九页。,10,传播(chunb)途径,1、呼吸道传播 通过(tnggu)气溶胶。2、消化道传播 进食被鼠排 泄物所污染的食物和水。3、接触传播 被鼠咬伤或破 损伤口接触污染物。4、母婴传播 病毒可经胎盘 感染胎儿。5、虫媒传播有认为革螨或恙 螨具有传播作用。,第十页，共七十九页。,11,（三）易感性,人群普遍易感，男性青壮年农民和野外作业人员多见。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关(yugun)。隐性感染率低，平均为2.5%4.3%。病后可获持久免疫力，二次患病者罕见,流行病学(li xn bn xu),第十一页，共七十九页。,12,（四）流行(lixng)特征,地区性 主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界(shji)上31个发病国家和地区中我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。,流行病学(li xn bn xu),第十二页，共七十九页。,13,季节性 全年可发病，但有季节高峰(gofng)。野鼠型11月次年1月份为高峰(gofng)，57月为小高峰(gofng)。家鼠型35月为高峰(gofng)。3.周期性：发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。,流行(lixng)特征,第十三页，共七十九页。,14,发病(f bng)机制与病理解剖,第十四页，共七十九页。,15,发病(f bng)机制,目前尚未完全(wnqun)明了。病毒 细胞内、骨髓、肝、脾、肾、淋巴结 进一步增殖 病毒血症（发热、中毒症状）免疫损伤 全身小血管、脏器损伤,第十五页，共七十九页。,16,病毒直接作用 依据 临床(ln chun)上患者均有病毒血症不同血清型的病毒致病性不同患者脏器组织尤血管内皮细胞内可检出EHF抗原体外试验证实病毒可造成直接损害。,发病(f bng)机制,第十六页，共七十九页。,17,免疫(miny)作用 型变态反应(免疫复合物型损伤)：特异性免疫复合物，损害血管内皮细胞，可引起低血压和休克；沉积于肾小管基底膜，引起肾损和功能障碍。型变态反应（溶细胞反应）：肾小管及血小板上的抗原与循环抗体相结合造成本病免疫损伤 型变态反应（速发型）：本病早期血中特异性IgE增高、组胺增加，是早期引起血管扩张，通透性加强，血浆外渗的原因。型变态反应（迟发型）：电镜下可见淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞。细胞免疫 CTL,发病(f bng)机制,第十七页，共七十九页。,18,各种细胞因子和介质的作用 如IL-1和TNF能引起发热(f r)，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。,发病(f bng)机制,第十八页，共七十九页。,19,休克 血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电解质补充不足。出血(ch xi)血管壁的损伤；血小板减少和功能障碍；肝素类物质增加 DIC。,（二）病理(bngl)生理,第十九页，共七十九页。,20,急性(jxng)肾功能衰竭 血管损伤，血浆外渗，肾血流不足；肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，肾小球动脉痉挛，加重肾血流不足免疫复合物沉积引起肾脏免疫损伤；肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾小球滤过率下降肾小管变性坏死，肾间质水肿和出血、压迫肾小管；肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞，更使尿液排出困难。,病理(bngl)生理,第二十页，共七十九页。,21,病理解剖,血管病变 基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。肾病变 脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞(xbo)变性。心脏病变 肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。,第二十一页，共七十九页。,22,病理解剖,脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。免疫组化检查(jinch)小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。,第二十二页，共七十九页。,23,EHF颅内出血(ch xi),第二十三页，共七十九页。,24,临床表现,潜伏期446日，一般为714日，以2周多见。典型病例病程(bngchng)中有5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期轻型越期，而重型重叠。,第二十四页，共七十九页。,25,发热(f r)期,1、发热：起病多急骤，发热3940，以稽留热和弛张热多见。热程多数为37日。体温越高，热程越长，则病情越重。2、全身中毒症状：“三痛”(头痛(tutng)、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛胃肠中毒症状严重者可出现中毒性神经精神症状,第二十五页，共七十九页。,26,毛细血管损害 充血与出血 皮肤充血主要为三红，呈酒醉貌，眼结膜、咽部充血。皮肤出血搔抓样或条索点状淤点及片状出血；鼻衄、咯血、黑便或血尿;皮肤大片瘀斑或腔道大出血。渗出与水肿 表现(bioxin)在球结膜水肿、腹水,发热(f r)期,第二十六页，共七十九页。,27,搔抓样出血点,第二十七页，共七十九页。,28,眼结膜片状出血(ch xi),第二十八页，共七十九页。,29,软腭(run)呈针尖样出血点,第二十九页，共七十九页。,30,下肢(xizh)皮肤瘀斑,第三十页，共七十九页。,31,牙龈(yyn)出血,第三十一页，共七十九页。,32,4.肾损害 主要(zhyo)表现在蛋白尿和尿镜检发现管型，有时尿中排出膜状物。,发热(f r)期,第三十二页，共七十九页。,33,低血压休克(xik)期,一般发生于46病日，在发热(f r)末期或热退同时出现血压下降，热退病重是本病特点。持续时间数小时6日，一般为13日。休克出现越早，持续时间越长，病情越重。与治疗措施是否及时和正确有关。,第三十三页，共七十九页。,34,症状：血压下降，脉搏加快或细数可有意识障碍末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹少尿或无尿。顽固性休克时可并发(bngf)DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。,低血压休克(xik)期,第三十四页，共七十九页。,35,少尿期,发生于58病日，持续时间25日，24小时尿量少于400m1为少尿，少于50m1为无尿。可与二期重叠(chngdi)，或跳过二期。1、急骤少尿或无尿，且伴高氮质血症。注意无明显少尿型（肾小球受损，肾小管受损不重）,第三十五页，共七十九页。,36,2、消化道症状与出血倾向明显(mngxin)加重，常发生腔道大出血。表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。3、肾性脑病：表现为精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐，亦可剧烈头痛，伴脑膜刺激征。,少尿期,第三十六页，共七十九页。,37,4、酸中毒和水、电解质紊乱：水钠滁留：全身浮肿，体重加重（球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水）代谢性酸中毒：呼吸增快或Kuss-maul深大呼吸，加重心脏损伤。低血钠、高血钾。5.高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大(zn d)，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。,少尿期,第三十七页，共七十九页。,38,多尿期,多在病程914日。持续时间114日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。多尿早期：每日尿量超过2000ml。多尿后期：尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般(ybn)每日尿量可达40008000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。,第三十八页，共七十九页。,39,恢复期,尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加(zngji)，一般需13个月才能完全恢复。,第三十九页，共七十九页。,40,归纳起来临床上有：三大主征-发热、中毒症状；充血出血；肾损害(snhi)。五期经过-发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。,第四十页，共七十九页。,41,临床分型 非典型 轻型 中型 重型体温 38以下 39以下 3940 40中毒症状 无 轻 较重 严重出血 散在出血点 出血点 有明显出血 有皮肤淤斑 和腔道出血渗出 无 轻或无 明显 球结膜水肿 严重休克(xik)无 无 收缩压低于 收缩压低于 90mmHg 70mmHg尿蛋白 土+严重 肾损 无 轻 较重 可见膜状物少尿 无 无 有3天左右 持续5日 以内或无尿2日内,第四十一页，共七十九页。,42,危重(wi zhng)型：在重型基础上并出现以下6项之一者：难治性休克：休克超过24小时，且并发心、肝、脑、肺、肾等两个重要脏器的功能障碍或衰竭时称。有重要脏器出血少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出