2022年医学专题—泌尿系结石(尿石症).ppt

泌尿系结石(jish)(尿石症),第一页，共四十九页。,一、概述(i sh),尿石症是泌尿系统各部位结石病的总称(zn chn)，是泌尿系统的常见病。根据结石所在部位的不同，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉入输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。“砂淋”、”石淋”,第二页，共四十九页。,第三页，共四十九页。,二、结石形成(xngchng)机制,Randall肾钙化斑学说 1937年Randall根据尸体解剖结果提出在肾乳头的钙化斑块上可以引起草酸钙、磷酸钙和尿酸结晶的沉淀。肾实质内钙化物质的沉淀经淋巴系统(xtng)清除至肾乳头，形成Randall斑（钙化斑），在表面黏膜脱落后，与尿接触即形成结石。,第四页，共四十九页。,二、结石形成(xngchng)机制,过饱和结晶学说 当尿液中某些成分的浓度达到(d do)溶度积时，即达到饱和。尿液继续浓缩，即进入过饱和的亚稳定区。此时尿液虽已过饱和，但不能形成结晶。只有达到形成积时，即进入过饱和的不稳定区，才会自发形成结晶。,过饱和的不稳定区,过饱和的亚稳定区,不饱和区,形成(xngchng)积,溶度积,第五页，共四十九页。,二、结石形成(xngchng)机制,抑制剂学说(xu shu)基质学说促进剂学说,第六页，共四十九页。,三、结石(jish)的流行病学,性别和年龄 男女比例约为3：1 发病年龄高峰在2540岁之间种族 有色人种比白人(bi rn)患尿结石的少,第七页，共四十九页。,三、结石(jish)的流行病学,地理(dl)、环境和气候 南方（湿热多雨），尿石症最为常见，北方10-15%营养 蛋白、精制糖摄入越高，肾结石发病率越高 蛋白摄入过少 膀胱结石,第八页，共四十九页。,三、结石(jish)的流行病学,水分摄入 大量饮水(ynshu)使尿液稀释，减少尿中晶体形成 水的硬度与结石关系？疾病 甲状旁腺功能亢进 高尿酸血症 截瘫 UPJO 尿路感染：尿素酶 药物：磺胺类、Vit-D、Vit-C 尿路异物,第九页，共四十九页。,四、结石的成分(chng fn)与性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状。（7080%）磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见(chn jin)分层状，常形成鹿角状结石。（510%）尿酸结石：X片上常不能显示。（510%）其他：胱氨酸、黄嘌呤、碳酸盐等。,第十页，共四十九页。,五、结石病理(bngl)生理,直接(zhji)损伤 梗阻感染 恶性变,结石(jish),梗阻,感染,粘膜损伤、出血、息肉、癌变,肾盂肾炎、肾周脓肿、肾积脓、肾周围炎,尿潴留肾积水肾功能受损,第十一页，共四十九页。,第十二页，共四十九页。,本病多由邪热煎熬水液，膀胱气化不利而成,病位在肾、膀胱和溺窍。1.饮食所伤素食肥甘厚味或辛辣炙博，或饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，蕴结下焦，煎熬尿液，结为砂石。2.肾气(shn q)虚损肾虚膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，湿热下注,蕴结肾与膀胱，煎熬尿液，结为砂石。,病因(bngyn)病机,第十三页，共四十九页。,六、泌尿系结石(jish)的临床表现,疼痛 肾绞痛(jio tn)腰腹部钝痛 放射痛血尿,第十四页，共四十九页。,六、泌尿系结石(jish)的临床表现,肾结石和输尿管结石常表现为腰部或腹部疼痛。轻则感腰部酸胀或不适，重则呈严重的刀割样疼痛，这种疼痛似乎极少有人能够忍受，医生称之为肾绞痛。常突然发作，疼痛常向下腹部、腹股沟、股内侧放射，女性则放射至阴唇部位。绞痛发作时，病人常表情痛苦异常，双手紧压腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滚，呻吟不已，大汗淋漓。发作常持续(chx)数小时，但亦可数分钟即自行缓解。同时多伴恶心、呕吐和血尿，有时自排尿开始到结束都能看见肉眼血尿，尿液呈鲜红色、茶叶水色或洗肉水色，但多数血尿只能在显微镜下发现。,第十五页，共四十九页。,六、泌尿系结石(jish)的临床表现,恶心(xn)呕吐（急、慢性梗阻）并发症 肾积脓 感染性休克 梗阻 肾功能不全,第十六页，共四十九页。,六、泌尿系结石(jish)的临床表现,下尿路结石(jish)膀胱结石尿道结石,第十七页，共四十九页。,六、泌尿系结石(jish)的临床表现,膀胱结石常表现为排尿中断和排尿疼痛。疼痛为下腹部和会阴部钝痛，亦可为明显或剧烈疼痛，排尿终末时疼痛加剧，同时可伴终末血尿。患者常欲卧位以求疼痛缓解。结石若嵌于膀胱颈口，则出现明显排尿困难，亦可排尿中断或发生急性尿潴留，患者必须(bx)改变体位或摇晃身体，才能继续排尿，此时突然发生剧痛，可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。小儿膀胱结石患者，当结石嵌顿时，常疼痛难忍，大汗淋漓，大声哭叫，用手牵拉或搓揉阴茎或用手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。,第十八页，共四十九页。,六、泌尿系结石(jish)的临床表现,尿道结石表现为排尿困难，呈滴沥状，有时出现尿流中断及尿潴留。排尿时有明显的疼痛，而且放射至阴茎头部。后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛。阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿块，用力排尿有时可将结石排出。并发感染者尿道有脓性分泌物。女性(nxng)尿道憩室结石，常有尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿,第十九页，共四十九页。,六、泌尿系结石(jish)的临床表现,输尿管下尿路结石明显症状还有：下腹部隐痛，有强烈便意，却无便排出(pi ch)。这是因为结石体堵塞输尿管与膀胱交接处后，引起的神经并发假象。这种感觉在膀胱充盈，输尿管扩张，缓解结石阻塞后可消失。但随着尿液排出(pi ch)，输尿管收缩，栓塞再次形成后会再次出现。当栓塞形成后，导致肾盂积液形成。可引发明显肾绞痛。,第二十页，共四十九页。,七、泌尿系结石(jish)的检查,实验室检查三大常规(chnggu)尿培养肾功能：Cr、BUN,第二十一页，共四十九页。,影像学检查B超：能发现肾结石、肾有无积水，尤其能发现可透X线的阴性结石(jish)钙化与结石？结石与肾之间的关系？结石对肾的影响？只能作为一种辅助或筛选检查,第二十二页，共四十九页。,泌尿系结石(jish)X线诊断三步曲,KUBIVP逆行(nxng)造影,第二十三页，共四十九页。,KUB确定结石的存在、特点及解剖(jipu)形态能发现9095%以上的结石,第二十四页，共四十九页。,KUB,第二十五页，共四十九页。,IVP进一步确认结石与尿路的关系、肾功能、有无尿路异常(ychng)等20%甘露醇、番泻叶复方泛影普胺肾功能不全者，慎用,第二十六页，共四十九页。,IVP,第二十七页，共四十九页。,逆行造影IVP不满意(mny)进一步明确病变部位、原因,第二十八页，共四十九页。,逆行(nxng)造影,第二十九页，共四十九页。,八、泌尿系结石(jish)的诊断,尿石症的诊断原则 1.尿石存在的诊断（症状、体征、实验室检查、影像学资料）2.尿石并发症的诊断 3.尿石病因的诊断 尿石症的鉴别诊断 急性(jxng)阑尾炎、胆囊炎、胆石症、异位妊娠、卵巢囊肿等,第三十页，共四十九页。,胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛(zu tn)，疼痛不向下腹及会阴部放射，莫非征阳性。经腹部x线、B超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛。麦氏点压痛明显，可有反跳痛或肌紧张，疼痛不放射至下腹及会阴部，经腹部x线和B超检查即可鉴别。宫外孕主要表现为月经过期，或近期有不规则阴道出血。疼痛多发生于下腹部，可伴有会阴部重垂感，局部体征以下腹耻骨上最明显，阴道内诊、后穹隆穿刺、妊娠实验及B超检查可明确诊断。临床上可见尿石症与宫外孕同时存在，需特别注意。,鉴别(jinbi)诊断,第三十一页，共四十九页。,九、泌尿系结石(jish)的治疗,中医辨证内治适合于结石横径小于1CM且表面光滑(gung hu)、无肾功能损害的结石。,第三十二页，共四十九页。,证候：腰痛或小腹痛(f tn)，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛小便混赤，或为血尿；可伴恶寒发热，口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，通淋排石。方药：三金排石汤加减。,湿热(sh r)蕴结证,第三十三页，共四十九页。,【名家(Mngji)验方】,三金排石汤（印会河医师(ysh)方）海金沙60g，金钱草60g，鸡内金12g，石苇12g，冬葵子9g，滑石（包）15g，车前子（包）12g。,第三十四页，共四十九页。,证候：腰腹或小腹胀痛、隐痛或绞痛，疼痛向外阴部或大腿内侧放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌质暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。治法：理气活血(hu xu)，通淋排石。方药：金铃子散合石韦散加减。,气血瘀滞证,第三十五页，共四十九页。,【石韦散】,【来源】外台秘要【组成】通草、石韦、王不留行、滑石、甘草、当归、白术、瞿麦、芍药、冬葵子【功用(gngyng)】清热利水，活血通淋。【主治】膀胱有热，致患石淋、劳淋、热淋，小便不利，淋沥频数，胞中满急，脐腹疼痛。,第三十六页，共四十九页。,证候：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重(jizhng)，尿少或频数不爽；伴精神不振，疲乏无力，或面部轻度浮肿；舌质淡，苔薄，脉细无力。治法：温补肾阳，通淋排石。方药：济生肾气丸加减。酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲。,肾气(shn q)不足证,第三十七页，共四十九页。,急性肾绞痛(jio tn)强痛定，0.1g，im/杜冷丁，0.050.075g，im阿托品，0.5g，im消炎痛，50mg，肛门给药黄体酮，2040mg，im硝苯地平，10mg，舌下含服穴位注射，承山多补液，配合-受体阻滞剂（哈乐）,第三十八页，共四十九页。,ESWL（体外冲击波碎石）(Extracorporeal shock wave lithotripsy)适应症：直径2.5cm，肾、输尿管上段结石；直径2.5cm，碎石前最好(zu ho)放置D-J管；输尿管下端结石现主张应用URL禁忌症：结石下端尿路梗阻、急性尿路感染、肾功能中重度不全、妊娠、凝血机制障碍、严重的心脑血管疾病。,第三十九页，共四十九页。,ESWL,第四十页，共四十九页。,第四十一页，共四十九页。,ESWL 并发症：石街形成：较大(jio d)结石碎块堵塞输尿管；大量细小结石碎片排出过快；出血：血尿、肾实质及肾周出血 感染性结石，由于结石内细菌播散，引起尿路感染、菌血症,第四十二页，共四十九页。,泌尿系结石(jish)的治疗,内镜治疗(zhlio)MPCNL：微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimally invasive percutanenephro lithotomy)。URL：经尿道输尿管镜下碎石术(ureteroscope recessive lithotrity,)。,第四十三页，共四十九页。,泌尿系结石(jish)的治疗,开放性手术治疗原则：双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重(ynzhng)侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石；双侧肾结石，应尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧；若肾功能差，可先肾造瘘；孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，应立即手术，或置D-J管、经皮肾造瘘等。,第四十四页，共四十九页。,泌尿系结石(jish)的治疗,开放性手术(shush)治疗 肾盂切开取石肾实质切开取石肾部分切除肾切除输尿管切开取石膀胱切开取石,第四十五页，共四十九页。,（2）通淋排石汤（董建华医师(ysh)方）金钱草30g，海金沙20g，萆薢10g，晚蚕砂10g，鸡内金6g，滑石10g，车前子10g，酒军3g，枳壳10g。,第四十六页，共四十九页。,（3）消坚排石汤（张琪医师方）金钱草5075g，三棱15g，莪术15g，鸡内金15g，丹参20g，赤芍15g，红花15g，丹皮15g，瞿麦20g，滑石20g，车前子15g，桃仁15g。功用：清热利湿，通淋涤石。用治尿路结石，特别是部位(bw