2022年医学专题—泌外小讲课查房.pptx

,肾结石,首医本科(bnk)实习生 王慧琳,第一页，共六十三页。,CONCENTS,概述(i sh),检查手段(shudun)及治疗方法,相关(xinggun)护理,出院宣教,第二页，共六十三页。,1,概述(i sh),第三页，共六十三页。,概述(i sh),泌尿系结石是一种或几种物质组 成的凝集物，以不同的形式(xngsh)存在 于尿路中。是泌尿系统的常见病与多发病。,第四页，共六十三页。,概述(i sh),01,02,多见于青壮年，2050岁发病率高，约占90%，男多于(du y)女,复发率高，五年内有1/3的患者(hunzh)复发,第五页，共六十三页。,概述(i sh),泌尿系结石(jish)形成原因：,尿路感染尿路梗阻尿路异物(yw)代谢紊乱营养状况生存环境,第六页，共六十三页。,概述(i sh),尿结石(jish)成分及其性质,（1）草酸钙结石(jish)（2）磷酸钙结石（3）尿酸盐结石（4）磷酸铵镁结石（5）胱氨酸结石,第七页，共六十三页。,概述(i sh),在我国，以磷酸钙与草酸钙为主的混合(hnh)结石最常见,结石可发生于尿路的任何部位，但主要(zhyo)在肾和膀胱内形成,种类,发生部位,第八页，共六十三页。,概述(i sh),肾结石一般发生(fshng)于肾盏、肾盂,第九页，共六十三页。,临床表现,疼痛：腰痛或腹痛血尿：剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿脓尿：并发感染(gnrn)时出现脓细胞表现为腰痛、高热无尿：结石同时堵塞两侧输尿管,肾绞痛(jio tn),第十页，共六十三页。,临床表现,肾绞痛(jio tn),腰部(yo b)或上腹部疼痛，剧烈难忍，阵发性发作。典型的绞痛常始发于肋脊角处腰背部和上腹部，偶尔起始于肋骨下缘，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧、男性阴囊或女性大阴唇,第十一页，共六十三页。,相关(xinggun)病理学基础,肾结石,病理(bngl)改变,肾积水,感染(gnrn),肾盂肾盏黏膜损害,肾实质损害,第十二页，共六十三页。,相关(xinggun)病理学基础,结石(jish),梗阻(gngz),感染,三者互为因果，促进病变发展，最终破坏肾组织，损害肾功能,第十三页，共六十三页。,相关(xinggun)病理学基础,肾盏结石可在原位而不增大。肾盏结石亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部(jn b)梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。,第十四页，共六十三页。,相关(xinggun)病理学基础,肾盏结石(jish)亦可进入肾盂或输尿管。结石(jish)可自然排出，或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。,第十五页，共六十三页。,2,检查手段及治疗(zhlio)方法,第十六页，共六十三页。,辅助(fzh)检查,实验室检查尿常规：可有镜下血尿，伴感染。时有脓尿。肾功能测定(cdng)，电解质、尿酸等。24小时尿钙、尿酸、草酸测定。结石成分分析。,第十七页，共六十三页。,辅助(fzh)检查,影像学检查(jinch),泌尿系平片（KUB）：首选检查 优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。局限：阴性结石不显影(xin yng)，不能了解形态，功能变化。静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功能影响。逆行肾盂造影：IVP的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。局限：侵入性检查,第十八页，共六十三页。,辅助(fzh)检查,KUB+IVP(正常(zhngchng)影像),第十九页，共六十三页。,辅助(fzh)检查,左肾、输尿管上段结石(jish)（KUB+IVP）,第二十页，共六十三页。,B超检查：复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性 结石。能显示(xinsh)肾结构改变。局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道 气体干扰。CT、MRU:作为其他检查的补充疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。,辅助(fzh)检查,影像学检查(jinch),第二十一页，共六十三页。,治疗(zhlio)方法,结石直径小于0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。1、非手术治疗：适用于结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，肾功能良好者。（1）充分饮水(ynshu),根据结石成分调节饮食。（2）根据结石性质选用影响代谢药物。（3）酌情选用抗生素,预防或控制尿路感染。（4）对症治疗：肾绞痛者,单独或联合应用解痉剂药物。,第二十二页，共六十三页。,治疗(zhlio)方法,2、体外冲击波碎石（ESWL）：适用于直径(zhjng)小于2.5MM左右的单个结石,3、手术治疗：对于不适上述治疗者选用。（1）非开放性手术：经皮肾镜取石或碎石术PCNL：适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。（2）开放性手术：根据情况选用，应用越来越少。肾盂切开取石术 肾实质(shzh)切开取石术 肾部分切除术 肾切除术,4、中医中药：清热利湿、排石通淋。,？,第二十三页，共六十三页。,经皮肾镜取石或碎石(su sh)术PCNL,第二十四页，共六十三页。,经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）：在腰部建立(jinl)一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。,第二十五页，共六十三页。,微创经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部(yo b)开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石,原理(yunl),第二十六页，共六十三页。,护理(hl)措施,经皮肾镜造瘘管(lugun),第二十七页，共六十三页。,优势(yush),第二十八页，共六十三页。,术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿(xu nio)是引流管和支架 管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多,胸膜损伤；肠管穿孔(chunkng)、腹膜后血肿、多因穿刺损伤,腰部胀痛不适(bsh)，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致,出血,感染,周围脏器损伤,尿外渗,经皮肾镜取石或碎石术PCNL,常见并发症,第二十九页，共六十三页。,3,相关(xinggun)护理,第三十页，共六十三页。,护理(hl)评估,1、健康史2、身体状况3、心理社会(shhu)状况,第三十一页，共六十三页。,常用护理(hl)诊断,1、疼痛：与结石导致的损伤、炎症及平滑肌痉挛有关。2、有感染(gnrn)的危险：与结石梗阻、尿液潴留有关。3、知识缺乏：患者缺乏有关病因、预防结石复发的方法。,第三十二页，共六十三页。,护理(hl)目标,1、患者的疼痛(tngtng)减轻。2、患者恢复正常排尿。3、感染得到预防或控制。4、患者能说出结石形成的原因、预防结石复发的方法。,第三十三页，共六十三页。,排尿(pi nio)是否有结石排出,观察排出尿液的颜色。,鼓励患者多饮水，指导患者适当运动，如跳跃(tioyu)、跑步等。,鼓励(gl)多吃高纤维的食物，少食高动物蛋白、高脂肪、高糖食物。,卧床休息，选用恰当的物理疗法，遵医嘱应用止痛药,病情观察,促进排石,指导饮食和用药,肾绞痛的护理,非手术治疗的护理,护理措施,第三十四页，共六十三页。,护理(hl)措施,术前护理1）心理护理2）体位训练 患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需13 h，所以，可以先从30 min开始(kish)训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h；3）常规准备,经皮肾镜取石或碎石(su sh)术PCNL的护理,第三十五页，共六十三页。,护理(hl)措施,观察和记录尿液颜色，性状、量。术后48小时内，麻醉平稳后取半卧位以利于呼吸及引流。输液利尿 肠蠕动恢复、肛门排气即可进食。保持伤口敷料清洁干燥,防止(fngzh)尿液浸湿。引流管护理,术后护理(hl),术后12小时尿中有鲜红且较浓,提示出血严重。,达到冲洗尿路和改善肾功能的目的；,第三十六页，共六十三页。,护理(hl)措施,造瘘管的护理：1.妥善固定造瘘管2.分别记录造瘘管及尿道排出(pi ch)的尿量，以观察双侧肾脏功能。3.保持造瘘管清洁4.鼓励病人多饮水，每日20003000毫升,术后12周之内，未形成瘘道之前，严防脱落。保持造瘘管通畅，引流管勿折曲受压，12小时挤压一次。肾盂造瘘管不通畅时，用无菌生理盐水(shnglynshu)5-10ML，缓慢冲洗12次。不要压力过高，以防感染。,第三十七页，共六十三页。,护理(hl)措施,并发症护理出血：（1）应密切观察(gunch)生命体征（2）观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口 渗液、渗血情况（3）必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升 高，形成压迫止血状态，达到止血目的；,第三十八页，共六十三页。,护理(hl)措施,并发症护理感染：遵医嘱使用敏感(mngn)抗生素35 d，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。,第三十九页，共六十三页。,护理(hl)措施,并发症护理周围脏器损伤：（1）胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌 紧张，及时汇报医生(yshng)处理。（2）肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤：术后注意观 察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等,第四十页，共六十三页。,护理(hl)措施,并发症护理尿外渗：术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者(hunzh)有 无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。,第四十一页，共六十三页。,护理(hl)措施,双J管的护理(hl),双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。作用与优点：由于支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿(shuzhng)造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。可避免肾造瘘所引起的出血、感染，因无外引流管的限制和不适感，病人可早期下床活动，有利于术后康复。,第四十二页，共六十三页。,护理(hl)措施,双J管的放置(fngzh),上端肾盏，下端(xi dun)膀胱,第四十三页，共六十三页。,护理(hl)措施,双J管术前护理心理护理：大部分病人对此项治疗不了解术前出现恐惧、焦虑。我们向病人介绍手术方法及此项新技术(jsh)的优越性，解除病人的顾虑。告知术中注意事项及留置双J管的重要性，取得病人的最佳配合。,第四十四页，共六十三页。,护理(hl)措施,术后嘱病人多饮水，每日饮水量不得少于3000ml，也可口服排石冲剂，以利排石。有的病人留置导管后有恐惧心理，不敢活动，担心导管的位置会发生改变，也有的害怕活动会引起导管损伤腔内组织，尤其(yuq)看到引流尿液呈血尿时，更是恐惧不安，每天卧床不起，不敢行走。故告知病人留置导管不影响正常活动，但不宜过早及剧烈活动。拔管后要多活动，如跳绳、下楼梯、跑步等,有利于排石。,术后护理(hl),第四十五页，共六十三页。,护理(hl)措施,术后护理(hl),一个月内不做四肢和腰部(yo b)同时伸展动作，不做突然的下蹲动作和重体力活动，防止双J管滑脱或上下移位。留置双J管,术后1个月返院拔管。,第四十六页，共六十三页。,4,出院(ch yun)宣教,第四十七页，共六十三页。,饮食方面：注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体(jngt)沉积，每日尿量保持 在2000 m