2022年医学专题—正确选择胃癌胃切除的重建术.ppt

浅议胃癌的治疗(zhlio)策略,河南省肿瘤医院普外科谢建国(jin gu),第一页，共三十三页。,现代(xindi)外科治疗概念,病人的全身状态病期早晚(zown)肿瘤生物学特点,合理(hl)治疗方案+规范术式(D2D3手术),第二页，共三十三页。,制定(zhdng)合理方案的依据,全身状态手术安全的基础(jch)病期早晚制定方案的原则生物学特点个体化治疗的条件,第三页，共三十三页。,胃癌现代(xindi)外科治疗的特点,一般的胃大部(d b)切除术以清除淋巴结为目的的根治术以解剖为基础的手术以解剖学+肿瘤生物学+免疫学只重视手术的安全性根治性、安全性、机能性统一只重视切除肿瘤切除肿瘤+清除淋巴结+消灭ECC单一的手术以手术为主的综合治疗,第四页，共三十三页。,手术分类(fn li)（日本胃癌研究会）,绝对性治愈：没有腹膜和肝转移，没有累及浆膜(jin m)，淋巴清扫超出转移范围。相对性治愈：同上，淋巴清扫与转移相同。相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到治愈标准。绝对非治愈：有癌残留。,第五页，共三十三页。,胃癌现代外科(wik)治疗的进步,手术(shush)切除率根治切除率 5年生存率,手术(shush)死亡率术后并发症,第六页，共三十三页。,胃癌治疗成绩(chngj)的时代性变化,1881-1950年胃大部切除术阶段(jidun)。手术风险极大,术后死亡率很高,1950年后日本开展了胃癌规范化手术,胃癌治疗成绩发生(fshng)了时代性变化,第七页，共三十三页。,早期胃癌的淋巴结转移规律(gul)及手术的扩大与缩小,早期(zoq)胃癌的淋巴结转移率,日本(r bn)10.8%(全国）,我国12.4%（1147例）,第八页，共三十三页。,淋巴结转移规律(gul)与 相关,病变类型(lixng)病变部位,类型(lixng),隆起型20.8%凹陷型10.1%,sm癌,隆起型33.3%凹陷型14.7%,m癌,隆起型 0%凹陷型 3.9%,部位,体部大弯淋巴结下部大小弯No,No、,第九页，共三十三页。,早期(zoq)胃癌,Pen型（穿凿(chunzo)型）sm癌 血、淋巴转移 扩大手术super型（浅表扩大型）m癌 血、淋巴转移 切除范围,早期(zoq)胃癌基本术式：D1+No.,第十页，共三十三页。,进展期胃癌的生物学特点(tdin)及治疗方案的设计,第十一页，共三十三页。,过去，临床医生仅能根据术后病理报告分型，无益指导外科治疗。40年来，我们一直(yzh)从事胃癌生物学行为的研究，力图使外科医生在术前、术中能判断胃癌类型，选择合理术式。,Borrmann（1923）为病理(bngl)分型。,外科分型是适用于临床(ln chun)应用的分型,Borrmann 分型,外科分型,限局型,浸润型,1,2,3,4,5,胃癌类型,1.胃癌外科分型,第十二页，共三十三页。,胃癌浸润(jnrn)生长方式分型,1964年张荫昌等提出(t ch)团块状、巢状、弥漫1977年Ming提出膨胀型、浸润型,团块状膨胀型弥漫(mmn)状浸润型,是当今国际上公认的 反映胃癌病理生物学特性的良好分型,外科分型与生长方式分型结合，能更好地反映胃癌的生物学行为,第十三页，共三十三页。,胃癌(wi i)浆膜分型,基于癌肿前沿生长活跃，能代表其生物学特性的原理通过术中大体观察、术后扫描电镜、病理(bngl)形态学、生长方式与临床应用的研究，确立了六种类型：正 常 型 反 应 型 突出结节型 扁平结节型,多彩弥漫型,腱 状 型,第十四页，共三十三页。,浆膜(jin m)型,扫描电镜,大体型(txng),生长(shngzhng)方式,正常,反应,突出结节,扁平结节,腱状,多彩弥漫,临床意义,缩小手术,标准根治（效 佳）,标准根治（效 佳）,扩大手术,根 治+杀灭ECC+综 合（效 差）,第十五页，共三十三页。,根治性手术的基本(jbn)原则,充分切除原发病变彻底清除胃周淋巴结完全消灭腹腔(fqing)游离癌细胞,第十六页，共三十三页。,胃下部癌手术(shush)方案的设计,b D2手术(shush)5年生存率 80%（日本）D2手术 5年生存率 80%（日本）a D3手术 5年生存率 50%（日本）b D3手术 限局型较浸润型好 联合切除 疗效差,第十七页，共三十三页。,胃底贲门癌：,全胃切除(qich)5年生存率45%。近端胃切除33.9%。（中国医大）全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除29.2%.（福建医大）,第十八页，共三十三页。,周围脏器联合(linh)切除,1.大、小网膜的切除价值：早期没有必要，T3进展(jnzhn)期为标准术式。2.脾切除：是否脾切除引起免疫功能抑制，存在争议。3.胰腺远端切除：近1/3胃癌淋巴结转移至脾动脉周围，脾脏+胰腺切除为标准术式。目前多数学者认为保留胰腺，切除脾脏。,第十九页，共三十三页。,主动脉旁淋巴结清扫(qngso),单独D2淋巴结切除与加主动脉旁淋巴结清扫术比较结论：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。2008新英格兰医学杂志 日本国立(u l)癌症中心 胃外科。,第二十页，共三十三页。,胃切除造成(zo chn)解剖与消化功能的损害,1.胃容减小或无胃 食管-贲门直线化、His角（图1）变钝或消失(xiosh)，膈肌食 道韧带切断、消失或损害了防止食道-胃逆蠕动功能；胃蛋白酶或（）；铁、钙吸收不良（贫血、骨代谢）。,图1 胃His角,第二十一页，共三十三页。,2.食物通过非生理结构与途径 小肠旷置或切除 胃、十二指肠内胃泌素分泌区损伤或丧失 食物排出变快 盐酸、胰液、胆汁分泌，与食物混合欠佳（促进胆石症形成）3.胃周神经被切除或损伤 迷走神经(mzu-shng jng)肝支受损胆汁淤积胆囊炎胆石症 腹腔支受损肠道功能紊乱（腹泻、腹胀等）4.联合切除胃周脏器,第二十二页，共三十三页。,胃切除(qich)后常见并发症,1.倾倒综合征 早期：饭后30以内发生，常见，占1040%（血容量）原因：综合因素胃排出快，肠蠕动快，扩张(kuzhng)循环血量减少 体液因素 神经因素 晚期：饭后23h，5%（血糖）原因：高血糖食物迅速入肠一时性高血糖 胰岛素低血糖,第二十三页，共三十三页。,2.返流性食管炎 发病率：全胃切除（Schlatter术）3040%远侧大部胃切除 2030%近侧部分胃切除，对端吻合 80%Roux-y型，空肠间置 明显减少，且轻 原因：远侧大部胃切除 贲门切迹钝化(dn hu)，胃泌素减少 全胃切除 贲门切迹消失，切除食管下 近侧胃切除 皱襞、括约肌、食管周围韧带 结果形成：消化液返流入食管内（主）返流物排出延迟（次）,第二十四页，共三十三页。,3.残胃炎、残胃癌 原因：Billroth 式重建术（Polya,Moynihan,Eiselsberg法）后，80100%胆汁、胰液等明显返 流入残胃内。旋绕后进入空肠，部分滞留于残胃内。检测：残胃内24h PH 7.0 食道内24h PH 4.0 HP（+）率高 病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈“旭日状”；继之，粘膜萎缩、糜烂、隆起、出血、溃疡等；久之(ji zh)，肠化、中、重度不典型增生、息肉、腺瘤、残胃癌。,第二十五页，共三十三页。,胃癌切除选择(xunz)重建术的三原则,1.把癌的根治性放在首位，避免(bmin)切除不充分、癌残留 切断缘癌残留原因：癌肿广泛，估计不足，便于重建，切除不充分。2.预防并发症，提高生活质量 预防 近期 倾倒综合征、返流性食管炎 远期 残胃炎、残胃癌、胆囊炎、胆石症 骨代谢紊乱、贫血,第二十六页，共三十三页。,3.重建术结构与操作方法不应贪求过简，亦应避免过繁 如全胃切除：食管-十二指肠吻合术，过简（图1）。食管炎发生率极高且严重。Dziadecks代胃术，过繁（图2）。三腔代胃术，过繁（图3）。远侧大部(d b)胃切除术：Moynihan等，简化，弊大。,图1 食管(shgun)-十二指肠吻合术 图2 Dziadecks代胃术 图3 三腔代胃术,第二十七页，共三十三页。,推荐(tujin)几种重建术,1.胃体部节段切除，胃对端吻合术（图5）适应(shyng)证：胃体部较大（4cm）M癌,图4 胃节段切除术,第二十八页，共三十三页。,a.Roux-y法,适应证：癌近或侵及幽门(yumn)，横结肠系膜短缩，胃切除4/5,结肠(jichng)前Roux-en-Y端侧吻合法,Roux-en-Y对端吻合法(hf),结肠后Roux-Y吻合法,第二十九页，共三十三页。,a.食管-空肠(kngchng)吻合，双Braun吻合，上Braun吻合口输入段下端缩窄术,适应(shyng)证：各种全胃切除（特别对应用吻合器者）特 点：Schlatter重建+Braun吻合不甚繁杂，有效防止返流性食管炎，食物通过减缓。,图19,第三十页，共三十三页。,b.或Roux-Y型重建术,第三十一页，共三十三页。,谢谢(xi xie)多指教,第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,浅议胃癌的治疗策略。只重视手术的安全性根治性、安全性、机能性统一。相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到治愈标准。Pen型（穿凿型）sm癌。super型（浅表扩大型）m癌。外科分型是适用于临床应用的分型。1977年Ming提出膨胀型、浸润型。盐酸、胰液、胆汁分泌(fnm)，与食物混合欠佳。3.残胃炎、残胃癌。病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈“旭日状”。b.或Roux-Y型重建术,第三十三页，共三十三页。,