2022
医学
专题
昏迷
中西医结合
诊治
浅谈(qin tn),昏迷的中西医结合(jih)诊治,广西中医学院附属(fsh)瑞康临床医学院 神经内科 陆晖,第一页,共四十六页。,一、概述 昏迷是最严重的意识障碍,即意识持续中断或完全(wnqun)丧失。意识?指人对自身和环境的感知,通过言语及行动而表达出来。,第二页,共四十六页。,昏迷 脑功能受到极度抑制意识丧失、随意运动消失,对刺激无反应或有异常反射(fnsh)活动的病理状态。(昏迷与嗜睡和昏睡不同),第三页,共四十六页。,意识障碍分度:嗜睡昏睡昏迷(浅昏迷、中昏迷、深昏迷)深昏迷 对来自身体内、外环境的一切刺激均无反应 所以:凡影响脑部代谢的疾病,在其病情发展(fzhn)至危重阶段时,都可出现不同程度的意识障碍直至昏迷。,第四页,共四十六页。,二、病因 产生昏迷的病因和病变部位不同,其发病(f bng)原理亦有不同。基本上可分为 颅内病变 颅外病变,第五页,共四十六页。,(一)颅内疾病 颅内病损累及 脑干网状结构 丘脑(qino)弥散投射系统 广泛的大脑皮质或它们间的联系 昏迷见于:颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等,第六页,共四十六页。,颅内病变依范围(fnwi)和部位可分为:幕上 间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变幕下 压迫性、破坏性、缺血性、外伤弥漫性 感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等,第七页,共四十六页。,(二)颅外病变1、缺氧-缺血性脑病 缺氧(脑血流量正常)肺疾、窒息、高山病、CO中毒、严重贫血(pnxu)等 缺血(脑血流量降低)心梗、心衰、休克、DIC、高血压脑病。,第八页,共四十六页。,2、代谢性脑病 指感染、中毒等影响脑细胞代谢昏迷(hnm)。如:肝昏迷 尿毒症 肺性脑病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖 甲状腺危象 甲状旁腺功能减退或亢进 水电解质与酸碱平衡障碍,第九页,共四十六页。,3、外源性中毒 药物(精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻 醉剂)对大脑皮质(d no p zh)、丘脑/脑干网状结构有直接 抑制作用,过量昏迷。化学物质:有机磷农药、CO、氰化物、乙醇 食(植)物:木薯、毒菇、阿片,第十页,共四十六页。,4、其他:体温(twn)调节紊乱 中暑 高热 体温过低(32)感染(败血症、急性中毒性脑病)癌肿 子痫等,第十一页,共四十六页。,三、诊断方法 对昏迷者采取积极抢救措施(cush)的同时,应该 询问病史 进行体检 选择必要的辅助检查,第十二页,共四十六页。,重点了解1.发生缓急、历时长短、演变及伴随症状2.首发或疾病发展过程中逐渐发生3.过去有无(yu w)发生,其异同和可能的联系,(一)病史(bn sh):,第十三页,共四十六页。,重点了解4.有无操作或其他意外事故5.有无服用药物或接触毒物、CO中毒等6.有无癫痫(dinxin)、高血压病以及严重的心、肝、肾、肺、糖尿病等病史。,(一)病史(bn sh):,第十四页,共四十六页。,1、体温:过热提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等 而脑出血、SAH可体温调节中枢紊乱发热 高热(gor)无汗是否抗胆碱能药物中毒、中暑 过低休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等,(二)一般(ybn)检查,第十五页,共四十六页。,2、脉搏:增快感染性昏迷、心源性因素 细速、不规则中毒(zhng d)、休克 缓慢颅内压增高、心梗等,(二)一般(ybn)检查,第十六页,共四十六页。,3、呼吸:深而快糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等 浅而快、发绀、鼻煽肺炎等缺氧(qu yn)深而粗、带鼾脑出血 缓慢吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等,(二)一般(ybn)检查,第十七页,共四十六页。,特征性气味:水果(shugu)气味糖尿病酸中毒 尿臭味尿毒症 腐臭味肝昏迷,(二)一般(ybn)检查,第十八页,共四十六页。,特征性呼吸异常:过度换气后呼吸暂停脑广泛病变(bngbin)潮式呼吸天幕上占位病变、两侧脑深部病变 中枢神经源性过度呼吸 中脑和桥脑上部功能受损 交替呼吸、长吸式呼吸桥脑下部病变 鱼嘴式呼吸脑干下部损害/预后严重的征兆 共济失调式呼吸(Biot呼吸)延髓受损,(二)一般(ybn)检查,第十九页,共四十六页。,4、血压:升高 出血性脑血管病 高血压脑病 颅内压增高(znggo)等 降低 休克 心肌梗塞 药物中毒 甲状腺功能减退等,(二)一般(ybn)检查,第二十页,共四十六页。,5、皮肤与粘膜:潮红感染、酒精中毒 樱红色CO中毒 发绀缺氧性心肺(xn fi)疾病、亚硝酸盐中毒 苍白贫血、失血、休克 黄染肝胆疾病或溶血 躯干上部蜘蛛痣肝病征 瘀点败血症、流脑、感染性心内膜炎 干燥失水、中枢性高热、糖尿病昏迷,(二)一般(ybn)检查,第二十一页,共四十六页。,6、其他:注意头面部:伤痕、头颅骨折、鼻腔(bqing)及外耳道出血 或脑脊液溢出心脏:杂音、心律、心率情况肺部:啰音腹部:膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征,(二)一般(ybn)检查,第二十二页,共四十六页。,重点有四个方面 昏迷程度 眼部体征 运动功能 呼吸形式切记:检查(jinch)的同时即应开始对患者的救治!,(三)神经系统(shnjngxtng)检查,第二十三页,共四十六页。,1、意识障碍程度 观察自发活动和身体姿势 有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠,有否注视或视觉追随,有否自发改变姿势。可给予触、针、压刺激后观察其反射(fnsh)活动 根据自发和反射活动评价昏迷程度,(三)神经系统(shnjngxtng)检查,第二十四页,共四十六页。,2、眼部体征:a、眼球运动 两眼分开斜视:中脑受损 两眼偏向瘫侧:病变位于偏瘫对侧的脑干 两眼偏向健侧:病灶位于该侧大脑(dno)半球 双眼固定居中:脑干广泛严重损害 单眼外展并有瞳孔散大:动眼神经麻痹 眼球内收:外展神经麻痹,(三)神经系统(shnjngxtng)检查,第二十五页,共四十六页。,b、瞳孔 注意(zh y)大小、对称性及对光反射 双针尖状:镇静药或吗啡中毒 双侧偏小:代谢性脑病 双侧扩大、固定:缺血、缺氧严重 瞳孔散大、对光反应消失:中脑严重病变,(三)神经系统(shnjngxtng)检查,第二十六页,共四十六页。,C、眼底 视乳头水肿(shuzhng):颅内压增高 视乳头水肿并网膜出血:颅脑外伤或颅内出血12-24小时后 视网膜有广泛渗出物:尿毒症、糖尿病、高血压脑病等,(三)神经系统(shnjngxtng)检查,第二十七页,共四十六页。,3、脑膜刺激(cj)征 阳性(+):见炎症或血液刺激脑膜时 阴性(-):可见深昏迷等,(三)神经系统(shnjngxtng)检查,第二十八页,共四十六页。,4、运动功能 注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力(如:肢体坠落试验、下肢(xizh)外旋征、痛刺激试验、肌 张力比较。)局限性瘫痪:脑局灶性病变两侧性瘫痪:脑广泛性损害扑翼样震颤、多灶性肌阵挛:代谢性脑病前期,(三)神经系统(shnjngxtng)检查,第二十九页,共四十六页。,5、反射与病理反射一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失(xiosh)两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射 提示:脑局限性病变 若浅反射由减退消失,深反射由亢进消失 提示:昏迷的程度加深,(三)神经系统(shnjngxtng)检查,第三十页,共四十六页。,腰穿 颅骨照片 脑CT/MRI 神经电生理 血生化(shn hu)(有助于明确病因及异常变化的临床意义),(四)辅助(fzh)检查,第三十一页,共四十六页。,四、鉴别诊断 确定(qudng)昏迷病因有易有难,应按以下步骤进行思考 是否昏迷?推测昏迷的部位?病因诊断?,第三十二页,共四十六页。,功能性不反应状态:如癔病或强烈的精神(jngshn)刺激时 木僵:常见于精神分裂症 闭锁综合征:呈失运动功能状态(见于基底动脉闭塞)眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫,(一)确定(qudng)是否昏迷,第三十三页,共四十六页。,根据(gnj)神经系统定位体征,尤其:瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位诊断的观点,大致可分以下几组,(二)推测病变(bngbin)部位,第三十四页,共四十六页。,1、颅内幕上局限性病变:半球病变先瘫颅压高昏迷等 中线(zhngxin)病变昏迷出现早2、颅内幕下局限性病变:为压迫性或破坏性 昏迷+脑干征,颅内高压出现早 综上,颅内局限性病变,应作头颅CT、MRI、DSA等进一步明确诊断。,(二)推测病变(bngbin)部位,第三十五页,共四十六页。,3、颅内弥漫性病变:先有神经精神症状,以及急性(jxng)颅内压 增高征4、癫痫性昏迷5、代谢性脑病:原发疾病的临床表现,(二)推测(tuc)病变部位,第三十六页,共四十六页。,脑血管意外 颅脑外伤 脑肿瘤 中枢神经系统感染 癫痫(dinxin)性昏迷 代谢性昏迷(糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、水电解质紊乱)感染中毒性脑病 外源性中毒,(三)病因(bngyn)诊断,第三十七页,共四十六页。,五、治疗(一)病因治疗:颅占手术 炎症迅速(xn s)、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷胰岛素治疗 脑血管病解除出血与缺血情况,第三十八页,共四十六页。,(二)对症治疗:主要是脑复苏的治疗 脱水、降颅压、促进脑功能恢复(huf)1、注意保持呼吸道通畅:吸痰 酌情气管切开 吸氧辅助呼吸 呼吸中枢兴奋药,第三十九页,共四十六页。,2、纠正休克 严重感染伴休克时 保温 补液 升压药物 中枢兴奋药 纠正酸中毒、注意心脏功能 如严重心律(xn l)紊乱、停搏,应立即心肺复苏,第四十页,共四十六页。,3、降低颅内压4、处理伤口 开放性伤口应即止血、扩创、缝合、包扎 要注意有无内脏出血5、加强各种护理、防并发症:鼻饲流质,维持营养6、复苏(f s)治疗:胞二磷胆碱、脑活素等,第四十一页,共四十六页。,7、中医治疗:清热开窍(ki qio)法:安宫牛黄丸 局方至宝丹 紫雪散 温通开窍法:苏合香丸 通关散,第四十二页,共四十六页。,7、中医治疗:针灸:主穴百会、人中(rnzhng)、十二井穴、神阙 配穴四神聪、风池、大椎、关元,第四十三页,共四十六页。,所以,本课主要讲授如下(rxi)方面 概述 病因 诊断方法 鉴别诊断 治疗,第四十四页,共四十六页。,谢谢(xi xie),第四十五页,共四十六页。,内容(nirng)总结,浅谈。昏迷是最严重的意识障碍,即意识持续中断(zhngdun)或完全丧失。嗜睡昏睡昏迷。间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变。而脑出血、SAH可体温调节中枢紊乱发热。鱼嘴式呼吸脑干下部损害/预后严重的征兆。腹部:膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征。5、反射与病理反射。两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射。若浅反射由减退消失,深反射由亢进消失。按定位诊断的观点,大致可分以下几组。谢谢,第四十六页,共四十六页。,