2022年医学专题—昏迷病人的神经系统检查(精).ppt

昏迷(hnm)患者的检查(Examination of Patient with coma),第一页，共六十八页。,昏迷患者诊治(zhnzh)流程,病情危重(wi zhng),首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查，以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,第二页，共六十八页。,一、急诊(jzhn)检查,第三页，共六十八页。,病史(bn sh)采集(Tacking the history),昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意(zh y)与晕厥鉴别,快速(kui s)！,第四页，共六十八页。,昏迷(hnm)患者一般检查,体温脉搏呼吸(hx)血压气味皮肤黏膜外伤,第五页，共六十八页。,昏迷(hnm)患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下(dxi)低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温(twn),第六页，共六十八页。,缓慢有力:颅内压增高 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐:心脏病 微弱(wiru)无力:休克内出血,2.脉搏(mib),昏迷(hnm)患者一般检查,第七页，共六十八页。,3.呼吸(hx),深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停(zn tn)中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,昏迷(hnm)患者一般检查,第八页，共六十八页。,长吸式呼吸(hx)吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,3.呼吸(hx),昏迷患者(hunzh)一般检查,第九页，共六十八页。,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑(zhngno)被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷(hnm)患者一般检查,3.呼吸(hx)-异常节律,第十页，共六十八页。,C.脑桥上部病变(bngbin)-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸,昏迷患者一般(ybn)检查,3.呼吸(hx)-异常节律,第十一页，共六十八页。,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克(xik)心肌梗死镇静药中毒,4.血压(xuy),昏迷患者一般(ybn)检查,第十二页，共六十八页。,5.气味(qwi),酒味-急性(jxng)酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,昏迷患者(hunzh)一般检查,第十三页，共六十八页。,患者(hunzh)皮肤黄染,6.皮肤(p f)粘膜,黄染:肝昏迷(hnm)药物中毒 发绀:心肺疾病等引起缺氧 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白:休克贫血低血糖 潮红:高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,第十四页，共六十八页。,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀(zhngzhng)变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊(hun xin)眼,7.头颅(tul)外伤体征,昏迷患者一般检查,第十五页，共六十八页。,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛(tngtng)反应瘫痪体征脑干功能,第十六页，共六十八页。,颈强直Brudzinski征(脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜(nom)刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH,1.脑膜(nom)刺激征,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,第十七页，共六十八页。,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定(gdng)-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔(tngkng)散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,2.眼征,第十八页，共六十八页。,眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离(fnl)说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头(rtu)水肿,视乳头(rtu)出血,昏迷患者神经系统检查,2.眼征,第十九页，共六十八页。,用力压眶上缘胸骨,判定昏迷(hnm)患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3.疼痛(tngtng)反应,昏迷患者神经系统(shnjngxtng)检查,第二十页，共六十八页。,去皮层强直(Decorticate rigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebrate rigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部(x b)屈曲(脊髓反射),可引起(ynq),3.疼痛(tngtng)反应,昏迷患者神经系统检查,第二十一页，共六十八页。,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应(fnyng)差消失,可见病理征 坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,4.瘫痪(tnhun)体征,昏迷(hnm)患者神经系统检查,第二十二页，共六十八页。,头眼反射(Oculocephalic reflex)头部向左右上下转动,眼球向头部 运动相反方向移动,然后逐渐回到 中线位 婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变(bngbin)导致昏迷,可出 现脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变,5.脑干功能(gngnng),昏迷(hnm)患者神经系统检查,第二十三页，共六十八页。,眼前庭反射(oculovestibular reflex):或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变(bngbin)而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征):眼球内 收不能,伴对侧眼外展正常 反应完全缺如:脑桥水平病变,5.脑干功能(gngnng),昏迷患者神经系统(shnjngxtng)检查,第二十四页，共六十八页。,表3-4 脑干损害(snhi)的定位,病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球(ynqi)运动&对疼痛运动反应定位(表3-4),5.脑干功能(gngnng),昏迷患者神经系统检查,第二十五页，共六十八页。,下行(xixng)性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15),5.脑干功能(gngnng),昏迷患者(hunzh)神经系统检查,第二十六页，共六十八页。,昏迷(hnm)患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变,5.脑干功能(gngnng),昏迷患者神经系统(shnjngxtng)检查,注意,脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维,第二十七页，共六十八页。,图3-15显示 进行性下降性神经功能受损,支持(zhch)幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术 鉴别结构性脑病变,其他(qt)脑干功能受损,瞳孔反射正常 高度提示代谢性脑病,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,第二十八页，共六十八页。,昏迷患者神经系统(shnjngxtng)检查,弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖药物中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕 上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)大脑镰下扣带回疝 下行性小脑幕(中心)疝 小脑幕切迹钩回疝 小脑扁桃体疝入枕骨(zhng)大孔 可引起脑干受压昏迷&死亡,第二十九页，共六十八页。,昏迷患者辅助(fzh)检查,血常规、肝肾(n shn)功能、血糖、生化、血气分析2.头颅CT检查，必要时可行LP术。,第三十页，共六十八页。,昏迷(hnm)患者检查要点提示,昏迷患者检查应重点而简捷，例如：瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动(ydng)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等,第三十一页，共六十八页。,二、诊断(zhndun)、鉴别诊断(zhndun)及病情评估,第三十二页，共六十八页。,指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应(fnyng)能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊(tsh)类型意识障碍,意识(y sh)(Consciousness)-概念,第三十三页，共六十八页。,1.脑干上行(shngxng)性网状激活系统(ascending reticular activating system),2.广泛(gungfn)的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),维持意识(y sh)清醒的重要结构,意识(Consciousness)神经解剖,第三十四页，共六十八页。,以觉醒度改变(gibin)为主的意识障碍,意识障碍-临床(ln chun)分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(hn shu)(stupor),(3)昏迷(coma),第三十五页，共六十八页。,患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查(jinch)意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(hn shu)(stupor),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激(cj)方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,(3)昏迷(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,第三十六页，共六十八页。,2.以意识(y sh)内容改变为主的意识(y sh)障碍,(1)意识(y sh)模糊(confusion),(2)谵妄状态(zhungti)(delirium)-较前者严重,意识障碍-临床分类,第三十七页，共六十八页。,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替(jiot)可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症,(1)意识(y sh)模糊(confusion),意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起(ynq)代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人,意识障碍-临床分类,第三十八页，共六十八页。,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧(kngj)外逃或 伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,(2)谵妄(zhnwng)状态(delirium)-较前者严重,谵妄(zhnwng)(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等,意识障碍-临床分类,第三十九页，共六十八页。,3.以意识(y sh)范围改变为主的意识(y sh)障碍,(1)朦