2022年医学专题—早产儿胆汁淤滞综合症的防治.ppt

早产儿胆汁淤滞(yzh)综合症的防治,复旦大学(f dn d xu)儿科医院新生儿科 张 蓉,第一页，共四十五页。,提 纲,肝胆发育及新生儿期特点(tdin)静脉营养相关胆汁淤积综合症病因机理防治,第二页，共四十五页。,肝胆(gndn)系统解剖图,第三页，共四十五页。,产生(chnshng)增加,中 枢 神 经,排泄(pixi)缺陷,溶血红细胞增多(zn du)血肿,红细胞破坏,释出Hb,胆红素白蛋白,结合,排泄,未成熟受抑制 酶缺乏缺氧,肝脏损害胆道梗阻,郁积,上消化道梗阻,肠肝循环,附着,新生儿高胆红素血症的病理生理,第四页，共四十五页。,胎儿(ti r)肝胆系统发育,孕周形态 开始发生 4w 肝小叶形成 11w功能 胆汁代谢 11w 胆汁分泌(fnm)22wLebenthal A,J Parenter Enteral Nutr.1999,23出生肝重占体重5%,第五页，共四十五页。,新生儿特点(tdin),肝功能异常表现特征纤维(xinwi)增生活跃早期胆汁淤滞：胆汁排除下降结合胆红素升高 原因：微胆管膜易破裂 胆汁酸分泌未完全发育 胆汁酸合成功能不成熟肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少 胎儿期通过胎盘母体代偿,第六页，共四十五页。,胆汁(dnzh)淤积,胆汁淤积胆汁流入十二指肠减少或消失(xiosh)分型肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻,第七页，共四十五页。,肝外,肝内,第八页，共四十五页。,肝外梗阻(gngz)胆管狭窄或穿孔胆栓综合症总胆管囊肿肝外胆道闭锁胆管外源性压迫,第九页，共四十五页。,肝内因素肝脏炎症：缺氧，药物，肠道外营养，感染（细菌、病毒）肝内胆道闭锁(b su)肝脏占位性损伤遗传和代谢疾病Alagille 综合征（动脉、肝脏发育不全）,第十页，共四十五页。,早产儿静脉营养相关胆汁(dnzh)淤滞,静脉营养相关胆汁淤积(yj)早产儿静脉营养相关胆汁淤积PNAC，parenteral nutrition associated cholestasis1971年，Peden首次报道,第十一页，共四十五页。,早产儿静脉(jngmi)营养肝胆并发症,胆汁淤积-最为常见，早期(zoq)可逆肝脏脂肪变性胆泥及胆石形成肝纤维化、肝硬化慢性不可逆肝损害肝功能衰竭,第十二页，共四十五页。,概 况,流行病学1000-2000g 低出生体重儿 15%1000-2000g LBW+肠道外营养(yngyng)大于2周 50%LBW+13周以上全肠道外营养 90%Merritt,1986,第十三页，共四十五页。,病 因,早产缺少(qusho)经口喂养，长期静脉营养感染相关因素：代谢、环境、炎症、遗传,第十四页，共四十五页。,发病(f bng)机理,早产胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟-肝细胞膜转运(zhun yn)器，随胎龄渐成熟胆盐合成、分泌减少硫酸化等解毒能力下降，石胆酸,第十五页，共四十五页。,发病(f bng)机理,缺乏肠道刺激胃肠道激素水平降低(jingd)缩胆囊素分泌减少 肠动力下降 肠道细菌过度生长、细菌移位 胆盐池的减少胆汁流动减少,第十六页，共四十五页。,胃肠道激素水平降低(jingd),缩胆囊(dnnng)素分泌减少,肠道细菌(xjn)过度生长、细菌(xjn)移位,肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胆管受损,石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+K+ATP酶，影响膜通透性,胆盐池的减少，使胆汁的流动减少,禁食,胆汁淤积,第十七页，共四十五页。,发病(f bng)机理,静脉营养 时间静脉摄入过高热卡静脉营养过量及营养成份失衡 肝损-苯丙氨酸缺乏必需氨基酸-酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸肉碱和胆碱？脂肪(zhfng)来源热卡过高,第十八页，共四十五页。,静脉营养毒性成份（铜、锰、铝、铬）铜、锰肝脏代谢，有肝毒性 植物(zhw)甾醇类的肝毒性 过氧化应激脂质过氧化物脂褐素,第十九页，共四十五页。,脂质过氧化物(u yn hu w)与TPN肝损相关性,Critical care,2002,第二十页，共四十五页。,TBARS=尿硫酸(li sun)反应代谢物,第二十一页，共四十五页。,第二十二页，共四十五页。,发病(f bng)机理,感染G-菌感染 肝脏酶异常(ychng)内毒素增加，抑制肝细胞酶活性TNF释放使肝细胞分泌胆汁减少,第二十三页，共四十五页。,病理(bngl)改变,非特异性炎症(ynzhng)改变,第二十四页，共四十五页。,实验室检查(jinch),血清胆盐升高，如胆汁酸结合(jih)胆红素升高（总胆15%），TPN 2周内转氨酶、碱性磷酸酶升高，46周内34%患儿 除外其它原因胆汁淤积肝活检无特异性,第二十五页，共四十五页。,影像学检查(jinch),B超同位素肝胆(gndn)造影,第二十六页，共四十五页。,诊 断,早产、手术后应用TPN、喂养史宫内感染史发生於胆时间、於胆持续时间程度肝外脏器受累临床：黄疸、肝肿大，少数(shosh)胆囊水肿可触及,第二十七页，共四十五页。,第二十八页，共四十五页。,鉴别(jinbi)诊断胆道解剖畸形,发病早白陶土大便肝功能异常(ychng)影像学检查,第二十九页，共四十五页。,第三十页，共四十五页。,鉴别诊断(zhndun)肝炎及宫内感染,感染(gnrn)史胎儿期发育肝损明显多脏器受累血清病毒学检测：TORCH等,第三十一页，共四十五页。,鉴别诊断 遗传(ychun)代谢病,多脏器受累家族史特殊症状、体征染色体等检查Alpha 1-抗胰蛋白酶缺乏(quf)，脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病IV型，酪氨酸血症，Gaucher病，Niemann-Pick,Wolman,第三十二页，共四十五页。,防 治,尽早开始肠内营养防治感染 恰当配比(pi b)静脉营养熊脱氧胆酸鱼油 激素其他 S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性缩胆囊素（CCK）八肽,第三十三页，共四十五页。,熊脱氧(tu yng)胆酸治疗早产儿外科术后淤胆,Singapore Med J,2006,纳入标准：TPN2周结胆34 umol/LTPN前肝功正常全胃肠营养后结胆仍高均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染(gnrn)、遗传代谢病、感染(gnrn),第三十四页，共四十五页。,UDCA 15-20mg/Kg.d po,第三十五页，共四十五页。,第三十六页，共四十五页。,鱼油脂肪乳治疗(zhlio)TPN相关肝损,Safety and Efficacy of a Fish-Oil-Based Fat Emulsion in the Treatment of Parenteral Nutrition-Associated Liver DiseasePediatrics,2008,第三十七页，共四十五页。,第三十八页，共四十五页。,0.5g/Kg.d 2天 1g/Kg.d(12hr),第三十九页，共四十五页。,激素(j s)治疗,重症病例(bngl)慎用平衡利弊甲强龙,第四十页，共四十五页。,早产儿TPN应用(yngyng),氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d适量热卡，脂肪热量占非蛋白热卡30%50%根据生长发育监测指标调整用量尽早开始经胃肠喂养胃肠内外营养素总和计算发生(fshng)淤胆减少Cu、Mn，可加用锌、硒维生素、微量元素应用,第四十一页，共四十五页。,临床监测(jin c)指标,生长发育：体重、头围、身长肝功能：GPT，GOT，rGT碱性磷酸酶（AKP）胆红素：总、直，比值(bzh)电解质：Na，K，Cl，Ca，P，Glu，（Cu，Mn）血气甘油三酯白蛋白、前白蛋白肾功能血色素Hb,第四十二页，共四十五页。,临床(ln chun)监测时间,开始TPN用TPN期间q7-10天停TPN后q2周，或根据(gnj)淤胆程度,第四十三页，共四十五页。,谢 谢！,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,早产儿胆汁淤滞综合症的防治。早期胆汁淤滞：胆汁排除下降结合胆红素升高。肝外型：胆总管或肝内大胆(ddn)管机械性梗阻。肠动力下降 肠道细菌过度生长、细菌移位。胆盐池的减少胆汁流动减少。肠道细菌过度生长、细菌移位。石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+K+ATP酶，影响膜通透性。胆盐池的减少，使胆汁的流动减少。静脉营养过量及营养成份失衡。Critical care,2002。发生於胆时间、於胆持续时间。防 治。谢 谢,第四十五页，共四十五页。,