2022年医学专题—无创呼吸机曾沛扬.ppt

无创通气(tng q)的概念,无创通气(tng q)（Non-invasive Ventilation，NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,第一页，共九十二页。,无创通气(tng q)的概念,IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能(gngnng)残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAP,第二页，共九十二页。,BiPAP呼吸机的通气(tng q)模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力(yl)控制模式PAV：成比例辅助通气模式,第三页，共九十二页。,S:自主呼吸稳定的轻度患者(hunzh)S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:呼吸完全由呼吸机决定RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,模式(msh),第四页，共九十二页。,面罩(minzho)的几种类型,第五页，共九十二页。,面罩的几种(j zhn)类型,第六页，共九十二页。,面罩的几种(j zhn)类型,第七页，共九十二页。,短期目标：缓解呼吸困难改善患者舒适度降低呼吸功改善或维持气体交换(jiohun)降低并发症防止气管插管或延缓气管插管,无创通气(tng q)目标,长期目标：改善症状改善或维持气体交换度增加(zngji)睡眠的时间和质量改善生活质量改善呼吸功能延长生命,第八页，共九十二页。,无创通气(tng q)应用指征,临床表现呼吸困难动用辅助呼吸(hx)肌肉胸腹矛盾运动,血气(xuq)表现PH7.35PaCO245mmHg 或SpO290%PaO2 60mmHg,第九页，共九十二页。,无创通气(tng q)适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭(jitng)通气,第十页，共九十二页。,无创通气(tng q)适应症,COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性(mn xng)心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持(zhch)神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺,第十一页，共九十二页。,第十二页，共九十二页。,吸气努力(n l)与流速/容量的关系,病人(bngrn)吸气努力,流速(li s)/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,第十三页，共九十二页。,绝对禁忌症心跳呼吸停止(tngzh)自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张(jnzhng)严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞,无创通气(tng q)禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,第十四页，共九十二页。,NPPV,急诊科,ICU,普通(ptng)病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术(shush)期（外科、麻醉）,家庭(jitng)、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,第十五页，共九十二页。,无创正压通气(tng q)的优缺点,第十六页，共九十二页。,无创通气(tng q)常见临床应用的循证资料,第十七页，共九十二页。,慢性(mn xng)阻塞性肺部疾病,第十八页，共九十二页。,AECOPD(cont),p=0.002,Chin Med J.2005;20;118:2034-40.,Invasive ventilation rate(%),Intubation rate Early use NIPPV vs.Control,第十九页，共九十二页。,AECOPD,MINERVA ANESTESIOL.2005;71:249-53,第二十页，共九十二页。,AECOPD(cont),Respir Care 2007;52(5):568 578.,第二十一页，共九十二页。,Severe COPD in stable stage,对于COPD康复期患者是否需要(xyo)NIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期NIPPV治疗与对照组(各20例，观察2年)比较能够改善稳定期重症COPD患者的呼吸功能(FEV1:0.580.14L vs.0.460.06L,p0.05;6MWD:21345m vs.12723m,p0.01)，降低再住院次数(1.40.4次/年 vs.3.90.3次/年,p0.01)，疗效肯定,Eur Respir J.2003;22:Suppl,38s46s中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.2007;30(10):746-750,第二十二页，共九十二页。,Severe COPD in stable stage(cont),Economic analysis of Domiciliary NIV for recurrent acidotic exacerbation of COPD patients,Thorax 2003;58:867871,第二十三页，共九十二页。,中华医学(yxu)会重症医学(yxu)分会,AECOPD(cont),NPPV是AECOPD的常规治疗手段。推荐级别：A级 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期(zoq)应用NPPV。推荐级别：C级 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,第二十四页，共九十二页。,有创与无创的序贯治疗(zhlio),第二十五页，共九十二页。,AECOPD(cont),Sequential invasive to noninvasive ventilation in COPD,中华结核(jih)和呼吸杂志.2006;29:14-18.,Pulmonary infection control window,第二十六页，共九十二页。,Duration of Invasive Mechanical ventilation,Hospital Stays,Days,p=0.026,p=0.003,Conventional,NIV,Am J Respir Crit Care Med.2003;168:7076,NIV Protocol vs.Conventional Weaning Methods,AECOPD(cont),第二十七页，共九十二页。,肺部感染控制窗支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项体温较前下降并低于38C外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/mm3以上痰量明显减少(jinsho),痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下,Pulmonary infection control window,第二十八页，共九十二页。,中华医学(yxu)会重症医学(yxu)分会,AECOPD(cont),对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助(fzh)通气模式。推荐级别：D级 无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。推荐级别：B级 对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。推荐级别：B级,第二十九页，共九十二页。,支气管哮喘(xiochun),第三十页，共九十二页。,Asthma,对部分以单纯以低氧血症为主的重症哮喘患者单纯应用CPAP即可以有效缓解呼吸肌疲劳、改善氧合，而应用BiPAP治疗可以迅速缓解呼吸窘迫状况，促进二氧化碳(r yng hu tn)排出、改善呼吸功能但是由于缺乏大样本的研究，尚无证据证明NIPPV能够降低重症哮喘的病死率，不建议将NIPPV作为常规医疗手段应用于重症哮喘患者,Cochrane Database Syst Rev.2005;25(1):CD004360.,第三十一页，共九十二页。,Asthma(cont),无创机械通气治疗宜采用小潮气（6-8ml/kg）、慢通气（10-15次/分）和长呼气（吸/呼比1/2）策略，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，PEEP水平不宜过高，一般在5cmH2O左右(zuyu)，以避免加重肺动态过度充气（DH）如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好,Thorax.2003;58;83,第三十二页，共九十二页。,心源性肺水肿,第三十三页，共九十二页。,无创正压通气(tng q)对肺水肿的作用,肺泡内压增加胸腔负压适当下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加、血压改善冠脉供血改善比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物(yow)安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,第三十四页，共九十二页。,Cardiogenic pulmonary edema(cont),Crit Care.2006;28;10(2):R69,Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema,第三十五页，共九十二页。,Cardiogenic pulmonary edema(cont),Crit Care.2006;28;10(2):R69,Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema,第三十六页，共九十二页。,Cardiogenic pulmonary edema(cont),Crit Care.2006;10:R49,Comparison of CPAP and BiPAP,第三十七页，共九十二页。,Cardiogenic pulmonary edema(cont),Crit Care.2006;10:R49,Comparison of CPAP and BiPAP,第三十八页，共九十二页。,Cardiogenic pulmonary edema,现有的研究已经证明(zhngmng)单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（Grade B）,Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211,因为NIPPV不仅能改善气体交换(jiohun),而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气(CPAP)/PEEP 使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善,第三十九页，共九十二页。,Cardiogenic pulmonary edema(cont),如果(rgu)患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转但也应注意因BiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水