2022年医学专题—癌痛与吗啡-孔祥鸣(1).ppt

即释吗啡(ma fi)在癌痛中的应用,浙江省肿瘤医院 中西医结合(jih)科 孔祥鸣,第一页，共五十六页。,第二页，共五十六页。,癌痛与吗啡NCCN&S3指南(zhnn)中的即释吗啡应用,第三页，共五十六页。,癌症(i zhn)疼痛,60%80%晚期(wnq)癌症发生疼痛，其中1/3为重度疼痛每天200万人忍受着癌痛折磨,第四页，共五十六页。,疼痛(tngtng)历史,6000年前，苏美尔 2600年前，希腊(x l)1800年前，中国,华陀实施(shsh)腹部手术,第五页，共五十六页。,1800 年前，希腊 1846年，加拿大 1950年代(nindi)后期，比利时,保罗杨森博士(bsh)发现芬太尼,疼痛(tngtng)历史,第六页，共五十六页。,阿片类药物(yow)与疼痛,公元前4000年：欧洲人就知道罂粟是一种以喜悦、欣快为特征的植物；古埃及人和希腊人都可能食用过罂粟；（在新石器时代的欧洲民居中发现罂粟荚和种子(zhng zi)的化石）；罂粟的记载：Homer的长途冒险；希波克拉底（公元前460357年）：建议病人用罂粟果浆。,第七页，共五十六页。,阿片类药物(yow)与疼痛,罂粟大约公元7世纪传人中国。之前(zhqin)三国名医华佗（公元220264年）术前让患者应用鸦片大麻制品。,第八页，共五十六页。,阿片类药物(yow)与疼痛,罂粟是一年一熟的植物；完整的生长周期需要120天；一组4片带有齿状边缘的叶子，开出梦幻色调的花朵；当今世界合法鸦片(ypin)农庄：印度、土耳其、塔斯马尼亚；非法种植区：遍布世界-亚洲、东南亚、哥伦比亚、墨西哥、黎巴嫩.,第九页，共五十六页。,阿片类药物(yow)与疼痛,罂粟用于减轻疼痛已有近千年的历史。1830年由罂粟生物碱分离物质析出的晶体，被证实是天然阿片的镇痛活性成份(chng fn)，称为吗啡。（德国撒克逊的茵北克上小镇斯图纳尔药剂师）,第十页，共五十六页。,疼痛(tngtng)药物发展史,第十一页，共五十六页。,世界(shji)医学界对癌痛的关注,1980年WHO：召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案1982年 WHO：意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标1986年WHO：编写出版“癌症疼痛的治疗”“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则 1990年中国卫生部组织(zzh)编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,第十二页，共五十六页。,世界(shji)医学界对癌痛的关注,疼痛列为第五生命体征(1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出)2000年 世界疼痛大会：缓解疼痛是疼痛患者的基本人权2001年 第二届亚太地区(y ti d q)疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识（NCCN指南）：重度疼痛应作为急诊,第十三页，共五十六页。,世界(shji)医学界对癌痛的关注2005年12月,该对WHO三阶梯(jit)止痛原则进行修改了？,WHO三阶梯(jit)止痛原则还有效吗？,第十四页，共五十六页。,世界(shji)医学界对癌痛的关注2005年12月,2005年提出的治疗建议(I类证据）轻度(qn d)疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定非阿片类药物重度疼痛：立即使用强效阿片类药物非阿片类药物当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物,第十五页，共五十六页。,世界(shji)医学界对癌痛的关注2010年,直接从第一阶梯的NSAIDs治疗(zhlio)进入强效阿片类药物的治疗(zhlio)的可行性？,第十六页，共五十六页。,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免(bmin)中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。,可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于(duy)这类人群应避免使用可待因。,第十七页，共五十六页。,世界(shji)医学界对癌痛的关注-2012年,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动主办(zhbn):卫计委承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会协办：萌蒂（中国）制药有限公司,第十八页，共五十六页。,世界(shji)医学界对癌痛的关注,第十九页，共五十六页。,中国20世纪80年代啡消耗量全球统计国家排名占全球医用吗啡(ma fi)消耗量中国人口占全球人口,6.7kg/年倒数第2位*0.25%20%,*国际麻醉品管理局统计100个国家(guji)医用吗啡消耗量,中国(zhn u)癌痛治疗进展,20多年前：中国癌痛治疗严重不足,第二十页，共五十六页。,癌痛治疗严重不足的原因(yunyn)：成瘾恐惧,知识不足态度(ti du)保守阿片严管,第二十一页，共五十六页。,中国历史印迹(yn j)：成瘾恐惧,鸦片毒瘾(d yn)：10%人口,鸦片(ypin)消费量3000吨吗啡当量,当今全球合法非法消费总量1,鸦片战争：虎门销烟（1839年）,万国禁烟会：上海（1909年）,1952年成功全面禁毒,1 国际麻醉药品管理局2009年报,第二十二页，共五十六页。,“成瘾”恐惧(kngj)“忍痛”文化,1:9999100%忍痛(rn tn),中国(zhn u)历史印迹,第二十三页，共五十六页。,医务专业人员：癌痛知识不足,态度保守药品供应管理：阿片种类供不足，管制过严患者家属及公众(gngzhng)：“成瘾恐惧”“忍痛文化”,中国癌痛治疗进展 克服(kf)癌痛治疗三大障碍因素,第二十四页，共五十六页。,实行“限量供应”制管理(gunl)（1995年之前）,实行(shxng)“计划供应”制管理（1995-1999年）,实行“备案(bi n)供应”制管理（2000年）,阿片类药供应与管理（医疗机构供应政策改进）,中国癌痛治疗进展,第二十五页，共五十六页。,1998年1999年,癌痛镇痛用吗啡(ma fi)不受药典吗啡(ma fi)极量限制 国药管安(1998)160号癌症治疗用控、缓制剂处方量15日常用量(国药管安(1999)48号),阿片类止痛药供应(gngyng)与管理（处方政策改进）,中国(zhn u)癌痛治疗进展,第二十六页，共五十六页。,2005年2007年,“对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足 其合理用药需求。”麻醉药品和精神药品管理条例国务院令442号 控缓释制剂每张处方(chfng)15日量 处方管理办法卫生部令53号,阿片类止痛药供应与管理(gunl)（处方政策改进）,中国(zhn u)癌痛治疗进展,第二十七页，共五十六页。,癌痛与吗啡NCCN&S3指南(zhnn)中的即释吗啡应用,第二十八页，共五十六页。,医护人员癌痛诊疗(zhnlio)的水平有较大提高,医护人员们逐步树立起“癌痛不能等”、“癌痛患者有权无痛”等癌痛诊疗(zhnlio)理念。医务人员都能严格按照三阶梯止痛的治疗原则进行诊疗，科学规范地进行滴定、剂量换算等。如出现顽固性疼痛，多学科专家会诊，通过加大剂量或者采用神经阻滞等手段，使大多数患者疼痛得到控制。,第二十九页，共五十六页。,吗啡作用(zuyng)机制,吗啡是治疗癌痛的重要药物(yow),它主要作用于受体通过兴奋尾核神经元的电压门控钾离子通道,抑制部分电压门控钙离子通道,使细胞膜超极化,降低神经元兴奋性,使神经元轴突末梢神经递质释放减少,从而阻断神经冲动的传递,起到镇痛作用。,第三十页，共五十六页。,吗啡作用(zuyng)机制,吗啡还作用(zuyng)于海马神经元,导致其兴奋性突触后电流增加,并使抑制性突触后电流降低,兴奋突触后抑制性神经元,对其后的参与痛觉信号传递的神经元起抑制作用,最终达到镇痛效果。,第三十一页，共五十六页。,吗啡(ma fi)的个体差异较大,同样程度的疼痛,所需吗啡剂量可能波动范围较大。只要患者需要,应按照剂量滴定原则,给予足剂量的药物,以达到最佳镇痛效果和镇痛时间。研究发现严格按照个人需要量进行剂量滴定后,有效剂量范围在101260mg/d,疼痛缓解率为97.3%,2010 NO.06CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT,第三十二页，共五十六页。,药物剂量(jling)滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保(qubo)不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,第三十三页，共五十六页。,短效阿片类药物的滴定-口服(kuf)即释阿片（NCCN）,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到(d do)疼痛控制的目标）,*未使用过阿片类药物的患者包括(boku)那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,剂量增加50-100%,在初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,后续疼痛的处理和治疗,未使用过阿片类药物的患者*,阿片类药物耐受的患者*,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,第三十四页，共五十六页。,暴发痛：目前没有被广为接受的定义，分类或确实可靠的评价(pngji)手段；报道的发生率19-95%不等,2013/3/20,第三十五页，共五十六页。,给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生(fshng)在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,无法控制的持续(chx)疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发(t f)痛（incident pain）：疼痛由特殊活动或事件引发,爆发痛的分类及对治疗方案选择的影响,事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量频率或给予即释剂量,调整按时阿片类药物剂量,患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量。,第三十六页，共五十六页。,暴发痛处理房、医生(yshng)、护士加入到癌痛规范化,前24小时阿片(pin)药物总量的10%20%。、医生、护士加入到癌痛规范化,第三十七页，共五十六页。,当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题，除非在癌痛之前就已经(y jing)存在成瘾问题 有处方史、违禁药物史或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用和滥用的风险（见PAIN-L）有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）,阿片类药物使用(shyng)成瘾性和耐受患者需更大剂量,第三十八页，共五十六页。,指导方针小组：来自53家专业协会和机构的69位代表和其他49位专家主要目标：改善癌症晚期成人患者的症状控制以及他们及家属的姑息治疗。服务范围：一般的和专业的姑息治疗，住院和门诊7个课题：1.呼吸困难(h x kn nn)，2.肿瘤疼痛，3.便秘，4.抑郁，5.交流，6.临终阶段，7.姑息治疗框架,Guidance Group:69 elected representatives from 53 medical societies and institutions,as well as 49 additional expertsThe main objective:improving symptom control and palliative care of adult patients wit