护理病历护理病历20102010年年55月月第一页，共二十三页。病人入院(rùyuàn)护理评估表•科室骨科(ɡǔkē)病室204床号15住院号237067•一般资料•姓名展中性别男年龄31岁职业其他劳动者•民族汉族籍贯山东泰安婚姻已婚文化程度中专•联系地址无电话13672094269•收集资料时间2010-5-3入院时间2010-5-2•入院方式平车•入院原因主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊拍片收入院。•入院诊断右股骨干骨折•既往史无•家族史、遗传病史、过敏史无•目前用药情况无第二页，共二十三页。生活状况及自理(zìlǐ)程度•膳食普食食欲正常•近期体重变化无•睡眠正常•排便0-1次/天排尿正常•吸烟偶尔饮酒偶尔•自理部分(bùfen)自理•活动耐力差第三页，共二十三页。心理社会(shèhuì)方面•情绪状态焦虑恐惧•住院顾虑无•宗教信仰无•角色(juésè)关系社会角色(juésè)•家庭成员妻子、儿子•适应能力良好•支持系统家庭第四页，共二十三页。临床表现•运动系统•感知•消化系统•循环系统•呼吸系统•皮肤(pífū)粘膜•意识状态第五页，共二十三页。意识(yìshí)状态清醒(qīngxǐng)第六页，共二十三页。皮肤(pífū)粘膜•皮肤颜色正常•皮肤温湿度正常•皮肤弹性正常•皮肤完整性完整•口腔粘膜正常•眼睛(yǎnjing)清澈第七页，共二十三页。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)循环系统•呼吸困难无呼吸困难无•咳嗽咳嗽(késòu)(késòu)咳痰咳痰无无•呼吸音清晰呼吸音清晰•心律心律(xīnlǜ)(xīnlǜ)规则规则•心率心率7676次次//分分•水肿无水肿无第八页，共二十三页。消化系统(xiāohuàxìtǒng)感知•胃肠道症状无胃肠道症状无•腹部软腹部软•腹水腹水(fùshuǐ)(fùshuǐ)无无•肠鸣音正常肠鸣音正常•疼痛疼痛(téngtòng)(téngtòng)急性急性（右大腿）（右大腿）•视力正常视力正常•听力正常听力正常•眩晕无眩晕无•认知能力正常认知能力正常第九页，共二十三页。运动(yùndòng)系统•脊柱正常(zhèngcháng)•四肢异常右大腿上段肿胀明显，呈青紫色•关节疼痛有有假关节活动第十页，共二十三页。一般护理(hùlǐ)记录第十一页，共二十三页。2010-5-211：00•患者入院于09：00，男性，31岁，T36.2°P76次/分R20次/分BP90/60mmHgat入院时。患者平车入院。主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛、活动受限经门诊拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院时患者意识清楚，右下肢疼痛剧烈，肿胀明显，皮肤颜色及温度均正常，足背动脉搏动...
