2022年医学专题—抗精神病药所致QTc间期延长、TdP和猝死.ppt

抗精神病药所致(su zh)QTc间期延长、TdP和心源性猝死,广安市精神病院 陈 刚,第一页，共二十六页。,一、抗精神病药物(yow)对心电图的影响,频率(pnl)节律变化,心室(xnsh)波群变化,心脏传导阻滞,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,异位心律失常,期前收缩,异位心动过速,心室低电压,QT间延长,心室肥厚,STT改变,房室传导阻滞,束支传导阻滞,室内传导阻滞,第二页，共二十六页。,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统(xtng)产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,第三页，共二十六页。,正常(zhngchng)心电图,第四页，共二十六页。,正常(zhngchng)心电图波形,P波表示心房除极化QRS 综合波表示心室(xnsh)的除极化T和U波由心室复极化形成,S-AN,A-VN,第五页，共二十六页。,QT间期、QTc间期的概念(ginin)与意义,QT间期是指从QRS波群开始至T波结束的时间，反映(fnyng)心室肌从天始除极至复的时间。,第六页，共二十六页。,QT间期长短(chngdun)与心率快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之越长。心率在60100次/分时，QT间期的正常范围应为320-440毫秒。,QTc间期.是反应心肌细胞复极过程的指标，QTc间期延长被认为与多源性室性期外收缩和多形性室性心动过速有关(yugun)，可引起晕厥、心脏停搏和室颤性猝死。Q Tc=Q Tc/R-R意思是RR间期为l秒(心率60次分)时的QT间期。,由于(yuy)QT间期受心率的影响很大，所以常用校正QT间期即QTc间期.,二、QT间期、QTc间期的概念与意义,第七页，共二十六页。,QTc间期延长(ynchng)达到男450毫秒、女470毫秒。QTc间期延长相对基线增加60毫秒。,QTc正常值及异常(ychng)标准,QTc长度通常在400ms 左右,低于440ms 被认为(rnwi)是正常的。,QTc 500毫秒作为分界值。,第八页，共二十六页。,心室除极是钠离子选择性通过钠通道快速内流的结果,三环抗抑郁药(TCA s)可阻断钠通道,使除极减慢,QRS波增宽,进而QTc 延长。心室复极涉及钙、钠和一些钾通道,钾通道 Ikr 在药物(yow)所致的QTc 中起关键作用。,第九页，共二十六页。,三、抗精神病药物致QT延长的机理及相关危险(wixin)因素,QT延长与抑制钾离子从胞内流向胞外相关。抗精神病药物的奎尼丁样作用（QT间期延长、ST段压低、T波改变(gibin)和高大U波）。药物所致心肌损伤。,机理(j l),相关危险因素,电解质失衡（低血钾、低血镁）。合并有其他心脏病（引发的心动过缓、传导阻滞）。其他药物：有抗心律失常药物、大环内酯类抗生素、H1受体阻断剂。,诱发因素,情绪过份激动。躯体过份劳累（包括保护性约束，英国皇家精神病学家，1997）。,第十页，共二十六页。,四、QTc间期延长(ynchng)与TdP和心源性猝死,QTc间期延长(ynchng),TdP,室 颤,心源性猝死(c s),第十一页，共二十六页。,抗精神病药物(yow)所致QTc间期延长为什么会引起TdP？,折返激动机制：抗精神病药物引起(ynq)的原因主要是由于药物延缓了心室的复极,心室肌复极速度不均一、传导速度不同,易形成单向阻滞，产生多发性折返而引起TdP 的发作。,第十二页，共二十六页。,第十三页，共二十六页。,TdP即尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一种特殊类型,发生与Q T 间期的延长(ynchng)有关，因发作时 EKG 表现为一系列增宽的QRS 波群，其振幅与波峰呈周期性改变,宛如围绕等电线连续扭转而得名。心室率为160 280次/分，每次发作持续数秒至10余秒,发作可自行终止,但呈反复发作的特点,如果不及时采取措施,将演变为心室颤动,以致猝死。,TdP临床(ln chun)特点,第十四页，共二十六页。,第十五页，共二十六页。,TdP 室颤,第十六页，共二十六页。,五、抗精神病药物(yow)与TdP,1996年,一种新的非典型抗精神病药物 Sertindole因延长 QTc 间期,且与 12 例无法解释的突然死亡有关在美国未被注册。1998 年英国的药物安全委员会也发现 Sertindole 与恶性心律失常有关,生产商暂停销售这一药物。2000 年 7 月,精神病学(jn shn bn xu)家收到一封医生来信,提示甲硫哒嗪可延长QTc间期,尖端扭转型室速及猝死有关。,第十七页，共二十六页。,2000年，辉瑞公司与FDA协商后，完成一项研究，让患者服用数种常规治疗剂量的抗精神病药，同时服用该药的代谢(dixi)抑制剂，观察QTc间期变化。,第十八页，共二十六页。,齐哌西酮QTc间期延长与剂量没相关性。这一项研究中没有哪个患者QTc超过500毫秒或发生心律失常(xn l sh chn)。尽管甲硫哒嗪仅应用不到推荐最高剂量的一半,但其延长QTc间期最严重,值得注意的是。尽管没有文献报道利培酮导致尖端扭转型室速,但其延长QTc间期几乎12ms,而氟哌啶醇明显可引起尖端扭转型室速及猝死,但其延长QTc 间期少于5ms。,第十九页，共二十六页。,抗精神病药物致QTc 间期 延长和TdP危险(wixin)分类,高度危险(wixin)组:硫利哒嗪、舒托必利、哌迷清。次高危险组:氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、舍吲哚。中度危险组:氟哌啶醇、奋乃静、舒必利。低度危险组:利培酮、齐哌西酮、奎硫平。极低危险组:奥氮平。,关于精神科药物导致(dozh)的心源性猝死。国外医学精神病学分册，第32卷第1期，2005：15-18,第二十页，共二十六页。,六、发生了TdP如何(rh)治疗,急救(jji)处理,（1）静脉补钾和补镁低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀(jnyn)化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。,（2）异丙肾上腺素1-4g/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。,注意区别是否为先天性者，是，受体阻滞剂为首选药物！,第二十一页，共二十六页。,（3）TdP发作时，可试用Ib类抗心律失常(xn l sh chn)药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和类抗心律失常药。,（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量(nngling)电复律，诱发室颤者，除颤治疗。,（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞(z zh)者，药物应用有矛盾，宜安装永久起搏器。,第二十二页，共二十六页。,指南建议：服药前全面检查，收集患者既往史和相伴治疗史等，避免用于这已有长QT间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏病已稳定的患者接受治疗，开始治疗前应评估心电图检查结果。治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险。治疗中如果发作了心脏症状如心动过速、眩晕、晕厥或癫痫(dinxin)，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评估，包括检查心电图。如果QT间期超过500毫秒，建议停止治疗。齐哌西酮：在已有心脏病或电解质紊乱患者中谨慎应用，不应并用其他可延长QT间期的药。,七、如何预防(yfng)抗精神病药引起的QT间期延长？,第二十三页，共二十六页。,结束语：抗精神病药物治疗中发生猝死的虽较少，但事关人命，精神科医生一定养成关注(gunzh)QT/QTc间期和血钾的临床习惯！,第二十四页，共二十六页。,谢谢(xi xie)！,第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,抗精神病药所致QTc间期延长、TdP和心源性猝死。P波表示心房除极化QRS 综合波表示心室的除极化T和U波由心室复极化形成。QT间期、QTc间期的概念与意义。QT间期是指从QRS波群开始至T波结束的时间，反映(fnyng)心室肌从天始除极至复的时间。QTc间期延长达到男450毫秒、女470毫秒。抗精神病药物的奎尼丁样作用（QT间期延长、ST段压低、T波改变和高大U波）。谢谢,第二十六页，共二十六页。,