2022年医学专题—抗心律失常药-2012.ppt

抗心律失常(xn l sh chn)药 Antiarrhythmic drug,概述(i sh):心律失常，是心动频率和节律的异常表现。,正常心律：窦性心律(频率：60100次/分)规则(每2个心动周期(zhuq)间隔时间均等),第一页，共四十二页。,第二页，共四十二页。,治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、手术、介入治疗(如射频消融）等。结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用(yngyng)射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。,第三页，共四十二页。,抗心律失常(xn l sh chn)药,第四页，共四十二页。,心律失常分类1.缓慢型:窦性心动过缓，房室(fn sh)传导阻滞 阿托品或异丙肾上腺素。2.快速型:室上性：房室结以上（包括）室性：房室结以下,按心动(xn dn)频率,部位(bwi),第五页，共四十二页。,心肌(xnj)电生理基础,工作细胞：收缩(shu su)兴奋及传导性自律细胞：自律性,心肌细胞,（心房(xnfng)(室)肌）,（窦房结、房室结、浦肯野纤维网）,第六页，共四十二页。,外,内,Na+,Cl-,A-,K+,K+,K+,A-,K+,Cl-,Cl-,Cl-,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,A-,A-,A-,A-,A-,A-,K+,K+,A-,A-,A-,K+,静息(jn x)膜电位(resting membrane potential),Cl-,内向离子(lz)电流：+内流/-外流（Na，Ca）外向离子电流：+外流/-内流(K),静息(jn x)膜电位：-90mv,极化状态 除极 复极,第七页，共四十二页。,工作(gngzu)细胞跨膜电位的形成,相：除极期，Na+内流。相：快速复极初期,K短暂(dunzn)外流,相：平台(pngti)期，K缓慢外流，Ca缓慢内流,相：快速复极末期，K外流。,相：静息期，恢复膜内外的离子浓度梯度,第八页，共四十二页。,自律细胞跨膜电位的形成(xngchng),心室(xnsh)肌,窦房结,普肯野,相：静息期，非自律细胞:静息,等待外来刺激(cj)自律细胞：最大复极电位 形成自发缓慢除极 阈电位 自发形成动作电位,第九页，共四十二页。,0相 4相除极浦氏纤维 Na+内流 K+外流衰减，Na+内流 窦房结 Ca内流 K+外流衰减，Na+内流增加(zngji)Ca内流。无明显的 1,2相,第十页，共四十二页。,心律失常(xn l sh chn)发生机制一、冲动形成障碍：正常自律机制：自律性增高异常自律机制：非自律性细胞自律性二、触发活动：后除极早后除极迟后除极 A B,频率快、振幅较小、振荡(zhndng)性波动，膜电 位不稳定,第十一页，共四十二页。,三、冲动(chngdng)传导障碍：折返激动1.单向阻滞 2.邻近细胞ERP长短不均一。A A C B C B 正常通路 单向传导阻滞,A,第十二页，共四十二页。,抗心律失常药作用机制1.降低自律性：抑制4相Na，Ca内流，4相去极速率(sl)促K外流而最大舒张电位 阈电位 2.减少后除极,第十三页，共四十二页。,3.改变传导性取消(qxio)折返：抑制传导，单向阻滞双向阻滞;改善传导，单向阻滞消失,4.改变ERP，APD，减少折返：延长(ynchng)ERP,APD,(EPDAPD)绝对延长ERP，奎尼丁。缩短APD，ERP，(EPDAPD)相对延长ERP，利多卡因 使不均一ERP均一，取消折返。,第十四页，共四十二页。,3.改变ERP，APD，减少折返：延长ERP,APD,(EPDAPD)绝对延长ERP，奎尼丁。缩短APD，ERP，(EPDAPD)相对(xingdu)延长ERP，利多卡因 使不均一ERP均一，取消折返。,第十五页，共四十二页。,抗心律失常药分类：药物 主要特性钠通道阻滞剂 奎尼丁，普鲁卡因胺 适度(shd)，绝对延长ERP 利多卡因，苯妥英钠 轻度，促进K外流，缩短APD，相对延长ERP c 普罗帕酮 显著，对APD几乎无影响.受体阻滞剂 普萘洛尔 阻断受体 延长APD药 胺碘酮 延长ERP,APD钙拮抗药 维拉帕米 抑制Ca内流,第十六页，共四十二页。,一、类药钠通道阻断药（一）A类药物：适度抑制(yzh)Na 通道 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡(jn j)钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体,第十七页，共四十二页。,奎尼丁：药理作用：膜稳定作用，降低膜对Ca2，Na，K等通透性，(Na最显著）直接作用 1.降低自律性：抑制4相Na内流。2.减慢传导：抑制0相Na内流。3.延长ERP：减小3相 K外流。4.降低心肌收缩(shu su)力:抑制Ca2内流 减慢传导，延长ERP，单向双向阻滞，取消折返。,第十八页，共四十二页。,间接作用1.抗胆碱作用 心房肌ERP：利于(ly)治疗房颤房扑 房室传导室率：先用强心苷对抗2.抗受体作用：血管扩张，血压下降,奎尼丁药理作用,第十九页，共四十二页。,第二十页，共四十二页。,应用 广谱(un p)（室上性及室性），主要用于房颤，房扑的复律及复律后的维持，目前仍为首选,问题：我们常听到一些病人说：“奎尼丁对我的房颤转律效果很好，请医生给我多带些药，等之后房颤再发作时，我在家服药(f yo)就不用住院了。”,回答：否。不良反应较重，甚至是致命性的，且多发生在治疗初期(治疗的最初3-4日内)，因此，尽管在房颤复律后能够让病人在家服用维持量的奎尼丁，但作为房颤转律的最初阶段(用药一周内)的治疗则必需在医院(yyun)里进行，并且要严密监测药物反响及心电图变化，以便随时调整用药，减少毒性的反映的发生。,第二十一页，共四十二页。,发生率高：1/3，安全范围窄1.金鸡钠反应：特异性，与药物剂量及疗程无关 头痛、头晕、耳鸣、听力，视力(shl)模糊等2.心脏毒性：严重室性心动过速：传导阻滞 浦氏纤维自律性 奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。3.低血压（阻断受体）,不良反应,第二十二页，共四十二页。,用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP禁用于房室(fn sh)传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏病人。慎用于心衰及低血压,药物(yow)相互作用与禁忌症,第二十三页，共四十二页。,普鲁卡因胺（Procainamide）药理作用：1.对心脏的直接作用与奎相似但弱 2.仅有微弱的抗胆碱作用,不阻断受体应用：1.房扑、房颤:疗效不如奎尼丁 2.对室性心动过速:疗效优于奎尼丁 3.治疗心梗后室性心律失常（猝死）不良反应 久用引起“红斑狼疮(hn bn ln chun)样反应”，故用药以不超过1月为宜。,第二十四页，共四十二页。,丙吡胺（Disopyramide）对心脏的直接作用与奎尼丁相似(xin s)抑制心功能:丙普奎 加重心律失常:丙奎普,第二十五页，共四十二页。,（二）B类药物：轻度(qn d)抑制Na通道 利多卡因、苯妥因钠、美西律,电生理特点：1、轻度阻Na+内流,促K+外流2、相对延长ERP 3、浦氏纤维对其敏感(mngn)只对室性心律失常有效（窄谱）,第二十六页，共四十二页。,利多卡因（Lidocaine）局麻作用，p.o.首过效应，采用i.v.药理作用：1.降低自律性:抑制4相Na内流，促K外流 2.改善传导性：作用于病变区，消除折返 细胞外K+低时促K+外流致超极化加快(ji kui)传导消除折返 心肌梗死区能减慢传导消除折返 高浓度时或细胞外高K+减慢传导 3.缩短APD相对延长ERP：抑制2相Na内流；促3相K外流，APDERP但(EPDAPD)，消除折返,第二十七页，共四十二页。,1、选择性浦氏纤维自律性2、相对延长ERP 3、改善(gishn)病区传导,利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值(bzh)的影响,给药前 给药后,第二十八页，共四十二页。,不良反应 1.中枢神经系统：思睡，头痛(tutng)，视物模糊，抽搐，呼吸抑制 2.大剂量：Bp，窦性停博。3.II、III房室传导阻滞禁用,应用 室性心律失常。（房性无效）急性(jxng)心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药。,第二十九页，共四十二页。,苯妥英钠（Phenytoin Sodium）,作用特点：1.电生理与利多卡因相似，降低自律性，相对延长ERP，但其改善房室传导，特别是强心甙中毒时传导阻滞。与强心苷竞争Na+-K+ATP酶应用：主要(zhyo)用于强心苷类药物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常,第三十页，共四十二页。,美西律（Mexiletine）,1化学结构、作用、应用均与利多卡因相似(xin s)2特点：口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，禁忌症：对重度心衰、心源性休克、缓慢型心律失常及 心内传导阻滞者忌用,第三十一页，共四十二页。,C：明显抑制Na通道普罗帕酮（心律平）药理作用及应用 阻滞(z zh)Na内流，减慢传导,降低自律性，对APD影响较小。广谱，主要用于室性 不良反应 心脏毒性（房室阻滞，心动过缓）恩卡尼,劳卡尼,氟卡尼,第三十二页，共四十二页。,类：受体阻滞药 主要通过阻断受体而发挥作用普萘洛尔（Propranolol 心得安）1.自律性：阻断心脏受体，降低窦房结、浦氏纤维自律性 2.传导性：治疗量:抑制0相Ca内流，房室(fn sh)结传导性 高浓度:膜稳定作用,抑制0相Na内流,浦氏纤维传导 3.ERP：延长房室结ERP.抗心律失常基础,第三十三页，共四十二页。,降低心肌O2，减轻心肌缺血，有利(yul)心律失常的治疗。,应用 主要(zhyo)用于室上性(房颤,房扑,心动过速),窦性心动过速 合并有高血压、心绞痛的患者 仅对运动或精神因素所致室性心律失常有效。,第三十四页，共四十二页。,三、类药延长动作电位时程药 胺碘酮（乙胺碘呋酮）（Amiodarone）作用特点 慢效、t12长、口服长效、广谱药理作用 1.抑制多种离子通道 减少K+外流,主要作用是延长APD/ERP，消除折返。阻滞(z zh)Ca,Na通道,对自律性，传导性均有降低。2.阻断、受体:松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量,第三十五页，共四十二页。,应用 1、各种室上性及室性心律失常(xn l sh chn)2、也适用于冠心病引起的心律失常,不良反应1甲状腺功能(gngnng)亢进或低下：,2角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重 5心律失常(xn l sh chn)或加重心功能不全：iv时较易出现,第三十六页，共四十二页。,四、类药钙拮抗(ji kn)药,维拉帕米（Verapamil）（戊脉安）（异博定）作用(zuyng)：选择性阻滞慢钙通道，抑制Ca+内流 1、窦房结及房室结自律性 2、传导、ERP，利于消除折返 3、心肌收缩力，耗氧 4、外周血管扩张，血压,应用：阵发性室上性心动过速：首选 也适用(shyng)于兼有心绞痛，高血压的患者,不良反应：低血压。iV过快可引起心动过缓、传导阻滞、心衰（与受体阻滞剂合用症状加重）,第三十七页，共四十二页。,腺苷adenosine:短效，T1/2 10s作用：与腺苷受体结合(jih)促K+外流,自律性 传导 ERP 应用：迅速中止折返性室上性心动过速禁忌：致哮喘，严重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病,能逆转室上性心动过速为窦性心律最有效(yuxio)的药物是腺苷 阿托品 地高辛 利多卡因,第三十八页，共四十二页。,快速(kui s)型心律失常的用药原则,治疗目的：1、恢复并维持窦性心律，缓解症状 2、改善生活质量 3、预防因心律失常发生的死亡 4、延长生存期用药原则 1、针对原发病，去除诱因 2、以最小剂量取得(qd)满意疗效 3、先降低危险性，后缓解症状 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用,第三十九页，共四十二页。,快速型心律失常的药物(yow)选用,第四十页，共四十二页。,复习(f