2022年医学专题—房颤诊治进展.ppt

中国专家(zhunji)共识系列之心房颤动诊疗,訾强,第一页，共八十四页。,特点(tdin),心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波 心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室(xnsh)极不规则的反应,第二页，共八十四页。,发病(f bng)机制,快速的局灶异位活动(hu dng)单环路折返机制参与 多环路折返机制,第三页，共八十四页。,指持续时间7d的房颤，一般(ybn)24h，多为自限性,指持续时间7d的房颤，一般(ybn)不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律,指复律失败(shbi)不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤,第四页，共八十四页。,孤立(gl)性房颤,年龄小于60岁，没有(mi yu)（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好,第五页，共八十四页。,非瓣膜(bnm)性房颤,指没有风湿性心脏病、人工(rngng)瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤,第六页，共八十四页。,流行病学(li xn bn xu),在普通(ptng)人群中房颤的患病率约为0.4%1.0%而80岁以上的人群可高达8%,第七页，共八十四页。,流行病学(li xn bn xu),非瓣膜性房颤患者(hunzh)缺血性卒中的发生率为5%/年，是无房颤者的27倍风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍,第八页，共八十四页。,我国房颤的流行病学(li xn bn xu)特点,中国(zhn u)房颤的患病率约为0.61%,第九页，共八十四页。,我国房颤的流行病学(li xn bn xu)特点,估计(gj)我国目前约有1000万房颤患者,1/3为阵发性房颤,2/3为持续(chx)或永久性房颤,第十页，共八十四页。,我国房颤的流行病学(li xn bn xu)特点,瓣膜(bnm)性 Af 12.9%非瓣膜性 Af 65.2%孤立性 Af 21.9%,第十一页，共八十四页。,我国房颤的流行病学(li xn bn xu)特点,在平均70岁的非瓣膜病房颤患者(hunzh)中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家相似（4%6%）80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。,第十二页，共八十四页。,我国房颤的流行病学(li xn bn xu)特点,国内应用华法林抗凝与指南存在巨大(jd)差距 使用华法林抗凝的知晓率低 应用华法林和阿司匹林抗凝的治疗率低 应用华法林抗凝的INR监测率和达标率低,第十三页，共八十四页。,房颤的病因(bngyn)和诱因,第十四页，共八十四页。,房颤的临床表现 诊断与初步(chb)评价,第十五页，共八十四页。,临床(ln chun)症状,大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕(tu yn)和黑矇等症状 永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状,第十六页，共八十四页。,病史(bn sh)和体格检查,需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实 评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础(jch)心脏病和甲状腺疾病,第十七页，共八十四页。,病史(bn sh)和体格检查,心音强弱不等心律绝对不整脉搏(mib)短绌,第十八页，共八十四页。,心电图,P波消失(xiosh)，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波），心室率大多不规整,第十九页，共八十四页。,心电图,普通心电图上出现长RR间期，不能轻易地诊断(zhndun)为房颤合并高度房室传导阻滞,第二十页，共八十四页。,心电图,房颤时如果出现慢而规则的RR间期，常提示3度AVB、室性或交界(jioji)性心律。,第二十一页，共八十四页。,治 疗,第二十二页，共八十四页。,第二十三页，共八十四页。,节律(jil)控制or室率控制？,第二十四页，共八十四页。,AFFIRM,心率控制可作AF(持续性)一线治疗，它与心律控制是等效的心率、心律二者控制对老年人都合适(hsh)，但需靠心房收缩维持心排量或对AF十分敏感应心者律控制,第二十五页，共八十四页。,AFFIRM,阵发性AF者，如果(rgu)症状不严重，可不治疗持久性AF者，控制HR+抗凝治疗,第二十六页，共八十四页。,AFFIRM,持续性AF者 AFFIRM试验心率控制可作为(zuwi)一线治疗如果心律控制不易做到，尽早放弃,第二十七页，共八十四页。,AFFIRM,AFFIRM试验认为在治疗持续性AF上心律与心率控制是等效的，因此也可能修改指南(zhnn)，更强调心率控制治疗,第二十八页，共八十四页。,治疗(zhlio)目标,对于持续了数周的有症状的房颤患者(hunzh)，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律,第二十九页，共八十四页。,治疗(zhlio)目标,考虑转复心律(xn l)时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗 前3后4,第三十页，共八十四页。,治疗(zhlio)目标,若房颤导致血液(xuy)动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律,第三十一页，共八十四页。,栓塞(shuns)并发症,与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律(jil)控制的患者脑卒中的发生率显著降低,第三十二页，共八十四页。,栓塞(shuns)并发症,从理论(lln)上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳,第三十三页，共八十四页。,推荐(tujin)采用室率控制的情况,无特殊(tsh)理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者,第三十四页，共八十四页。,推荐采用(ciyng)室率控制的情况,对于房颤已持续几年的患者(hunzh)，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律,第三十五页，共八十四页。,推荐(tujin)采用室率控制的情况,对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者(hunzh)，室率控制与节律控制一样有效,第三十六页，共八十四页。,药物(yow)和非药物(yow)的选择,药物是节律控制(kngzh)的首选治疗方法,第三十七页，共八十四页。,药物(yow)和非药物(yow)的选择,射频消融适用于药物治疗(zhlio)无效且症状严重的阵发性房颤患者对于无器质性心脏病的永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗,第三十八页，共八十四页。,导管(dogun)消融的适应证,年龄75岁 无或轻度器质性心脏疾患 左心房前后径50mm 反复发作，症状严重(ynzhng)且药物控制不满意的阵发性房颤患者,第三十九页，共八十四页。,室率控制的目标(mbio),静息时室率范围(fnwi)是6080次/分 中等程度的运动量心率维持在90115次/分,第四十页，共八十四页。,减慢(jin mn)心室率的药物,阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄类,第四十一页，共八十四页。,减慢心室(xnsh)率的药物,第四十二页，共八十四页。,减慢心室(xnsh)率的药物,失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂 有心力衰竭的房颤患者不主张(zhzhng)应用钙拮抗剂 不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制,第四十三页，共八十四页。,减慢心室(xnsh)率的药物,预激综合征合并(hbng)房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂,第四十四页，共八十四页。,抗凝治疗(zhlio),第四十五页，共八十四页。,房颤患者(hunzh)最大的威胁？脑卒中,第四十六页，共八十四页。,发生血栓栓塞的危险(wixin)因素 和抗凝治疗建议,第四十七页，共八十四页。,特殊情况(qngkung)下 抗凝治疗,第四十八页，共八十四页。,（1）转复窦律的抗凝治疗(zhlio),房颤持续时间超过48小时或不详并准备(zhnbi)接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR:2.03.0）,第四十九页，共八十四页。,（1）转复窦律的抗凝治疗(zhlio),房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即(lj)复律，不应因抗凝而延迟,第五十页，共八十四页。,（1）转复窦律的抗凝治疗(zhlio),若房颤持续时间超过48小时，但因血液(xuy)动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80IU/kg）后持续静注维持量（18IU/kg.h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间(APTT)延长至正常对照的1.52倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.03.0）至少4周。,第五十一页，共八十四页。,（2）转复房扑,应根据(gnj)房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗,第五十二页，共八十四页。,（3）接受手术(shush)或其他有创诊疗,没有置换金属瓣膜(bnm)的房颤患者，可以在接受手术前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代,第五十三页，共八十四页。,（3）接受手术(shush)或其他有创诊疗,脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素(n s)或低分子肝素(n s)替代,第五十四页，共八十四页。,（4）房颤伴AMI,持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长(ynchng)至正常对照的1.52倍,第五十五页，共八十四页。,（5）75岁以上(yshng)出血风险高的患者,口服(kuf)华法林抗凝维持INR1.62.5,第五十六页，共八十四页。,（6）介入(jir)诊疗,术前需停用华法林 术后尽早(jn zo)开始应用华法林 合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加,第五十七页，共八十四页。,（7）妊娠(rnshn),在妊娠(rnshn)的全程应接受抗凝治疗。妊娠(rnshn)的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝 高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林,第五十八页，共八十四页。,华法林的应用(yngyng)和监测方法,（1）华法林的起始(q sh)剂量2.53mg/d，起效时间24d，57d达治疗高峰,第五十九页，共八十四页。,华法林的应用和监测(jin c)方法,（2）在开始(kish)治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共12周。稳定后，每月复查1次,第六十页，共八十四页。,华法林的应用(yngyng)和监测方法,（3）如果INR低于1.5，则增加(zngji)华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。,第六十一页，共八十四页。,华法林的应用(yngyng)和监测方法,（4）华法林剂量每次增减的幅度一般在1.5mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此(ync)，华法林的治疗需长期监测。,第六十二页，共八十四页。,华法林的应用和监测(jin c)方法,（6）高INR的治疗策略 停用华法林 维生素K1 输注新鲜(xn xin)血浆,第六十三页，共八十四页。,华法林的应用(yngyng)和监测方法,（6）高INR的治疗策略 INR5.0时，临床(ln chun)上无明显出 血，可将华法林减量或停服 12次,第六十四页，共八十四页。,华法林的应用(yngyng)和监测方法,（6）高INR的治疗策略 INR在5.09.0之间，可停用华 法林12次，INR达到目标范围(fnwi)后从小剂量开始应用，直至稳 定于目标范围 若患者的出血风险高，在停用 华法林的同时口服维生素K1（12.5mg）,第六十五页，共八十四页。,华法林的应用和监测(jin c)方法,（6）高INR的治疗策略 急诊(jzhn)手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服25mg的维生素K1，INR将在24小时内降低,第六十六页，共八十四页。,华法林的应用和监测(jin c)方法,（6）高INR的治疗策略 INR9.0但临床上没有明显(mngxin)出血 可口服25mg的维生素K1，必要 时重复使用。,第六十七页，共八十四页。,华法林的应用(yngy