2022年医学专题—慢乙肝的诊治.ppt

慢性(mn xng)乙型肝炎诊治,孝感市第一人民(rnmn)医院 六内科 杨眉,第一页，共七十四页。,一、危害(wihi)与传播,第二页，共七十四页。,HBV感染(gnrn)的现状,全球HBV感染者3.54.0亿其中(qzhng)75%分布在亚太地区全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、死亡数均居传染病前列,第三页，共七十四页。,全世界乙肝病毒感染的流行(lixng)概况,第四页，共七十四页。,我国HBV感染(gnrn)流行现状,我国是HBV感染的高流行(lixng)区。我国HBV感染率概况为：一般人群HBsAg阳性率：8.22 农村和城市一般人群HBsAg阳性率分别为4.61和9.41%表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者：2,第五页，共七十四页。,乙肝病毒感染(gnrn)的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍乙肝病毒的持续(chx)感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,第六页，共七十四页。,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。传染性的强弱(qin ru)与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。,第七页，共七十四页。,乙肝病毒是如何(rh)传播的？,血液(xuy)传播,密切接触、性传播,母婴传播(chunb),第八页，共七十四页。,澄清(chngqng)对传播途径认识的误区,一、HBV并不经口途径传播。依据是：HBV不随粪便排出(pi ch)，除非有消化道出血者。试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后 HBsAg即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。二、蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,第九页，共七十四页。,高危(o wi)人群,母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病(jbng)病人血液透析病人医护人员,第十页，共七十四页。,各种类型肝炎(n yn)病毒的流行病学特点,第十一页，共七十四页。,二、病因(bngyn)与临床,第十二页，共七十四页。,HBV形态(xngti)结构,大球形颗粒(kl)（Dane颗粒）,小球形颗粒(kl),管形颗粒,第十三页，共七十四页。,乙肝病毒的结构(jigu),第十四页，共七十四页。,各型肝炎病毒(bngd)简介,甲型肝炎病毒（HAV）：微小RNA病毒，为单股线状RNA病毒，呈球形，无包膜。可分离出7各基因型，感染后早期产生IgM抗体，一般持续8-12周，IgG型抗体是过去感染的标志，可长期存在，HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，对紫外线、氯及甲醛(ji qun)敏感。丙型肝炎病毒（HCV）：单股正链RNA，呈球形，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成等核衣壳。HCV对有机溶剂敏感。,第十五页，共七十四页。,各型肝炎(n yn)病毒简介,丁型肝炎病毒（HDV）：在HBsAg阳性肝组织标本中发现因子，是一种缺陷(quxin)病毒，为单股环状闭合负链RNA，呈球形，在血液中由HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅佐。戊型肝炎病毒（HEV）：单股正链RNA，为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜。HEV在碱性环境中较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。,第十六页，共七十四页。,pre-S1,nuclear pore complex(NPC),在肝细胞中 3050 copies,乙肝病毒在体内(t ni)的复制,第十七页，共七十四页。,单纯的病毒复制(fzh)并不损伤肝脏,第十八页，共七十四页。,慢性(mn xng)乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,第十九页，共七十四页。,免疫清除不彻底(chd)是乙肝治疗的困难所在,母婴传播(chunb),免疫耐受期不识别(shbi)不攻击,免疫清除期：清除与病毒的较力,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,第二十页，共七十四页。,急性(jxng)HBV感染,慢性(mn xng)乙肝,肝硬化,肝癌(n i),失代偿期肝硬化5年病死率70-86%,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期90,第二十一页，共七十四页。,三、病理学特征(tzhng),第二十二页，共七十四页。,病理学特征(tzhng),基本病理表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润(jnrn)，间质增生和肝细胞再生。特征性改变为假小叶形成。变性多为气球样变和嗜酸样变。坏死分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死（PN）、桥接坏死（BN）、融合坏死。炎症细胞浸润是判断活动度的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞，其他有单核细胞、浆细胞和组织细胞。,第二十三页，共七十四页。,正常(zhngchng)肝脏,肝炎病变(bngbin)肝脏,第二十四页，共七十四页。,正常(zhngchng)肝细胞,肝炎(n yn)导致肝细胞损害,第二十五页，共七十四页。,乙型肝炎导致(dozh)的暴发性肝炎,第二十六页，共七十四页。,病毒性肝炎(n yn)肝实质萎缩,第二十七页，共七十四页。,慢性肝炎病理(bngl)分级、分期标准,轻度慢性(mn xng)肝炎：G1-2，S0-2期；中度慢性肝炎：G3，S1-3期；重度慢性肝炎：G4，S2-4期；,第二十八页，共七十四页。,四、临床(ln chun)特点,第二十九页，共七十四页。,急性(jxng)肝炎,一、急性黄疸型肝炎（总病程(bngchng)2-4个月）黄疸前期：80%患者有发热、畏寒全身乏力、食欲减退、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。ALT升高，持续5-7天。黄疸期：发热消退，尿黄加深，巩膜及皮肤黄染，部分可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒等，肝大、质软，少数脾大。ALT和胆红素升高，此期持续2-6周。黄疸消退期：肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，持续1-2月。二、急性无黄疸型肝炎（3个月以内）除无黄疸外，其他与黄疸型肝炎症状类似。发病率高于黄疸型，起病较慢，症状较轻。,第三十页，共七十四页。,慢性(mn xng)肝炎,为急性肝炎病程超过半年，分为三度：轻度：病情较轻，可反复出现(chxin)乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄，肝稍大有轻微触痛，可有轻度脾大。肝功能指标仅一项或两项轻度异常。中度：症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续性肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT或AST反复或持续升高、白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。,第三十一页，共七十四页。,重型肝炎(n yn)（肝衰竭）,极度乏力、严重消化道症状，神经、精神症状，有明显出血现象(xinxing)，PT显著延长及PTA40%。黄疸进行性加深，血总胆红素每天上升17.1umol/L或大于正常值的10倍。可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小，胆酶分离，血氨升高等。有以下分类及分期：,第三十二页，共七十四页。,重型(zhngxng)肝炎（肝衰竭）,一、分类：急性肝衰竭（ALF）：又称爆发性肝炎，起病急，发病两周内出现(chxin)度以上肝性脑病为特征，病死率高，病程不超过三周。亚急性肝衰竭（SALF）：起病较急，发病15天到26周内出现肝衰竭症状。首先出现肝性脑病的为脑病型；首先出现腹水及相关症状为腹水型；病程较长，超过三周或数月，容易转化成慢性肝炎或肝硬化。慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（CLF）：肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。,第三十三页，共七十四页。,重型(zhngxng)肝炎（肝衰竭）,二、分期：早期：极度乏力、明显厌食、呕吐和腹胀等症状；黄疸进行性加深（血 清总胆红素171umol/L或每日上升17.1umol/L）；有出血倾向(qngxing)，PTA40%；未出现肝性脑病或明显腹水。中期：肝衰竭早期表现的基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者；出现度以上肝性脑病或明显腹水 出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%PTA30%；晚期：肝衰竭中期表现基础上，病情进一步发展，出现以下三条之一者：有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、重症感染和难以纠正的电解质紊乱 出现度以上肝性脑病 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA 20%。,第三十四页，共七十四页。,淤胆型肝炎(n yn),以肝内淤胆为主要表现的一种肝炎(n yn)，又称毛细胆管炎型肝炎(n yn)。肝功能检查以TBIL明显升高为主，GGT、ALP、TBA、胆固醇等升高。黄疸较深、消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60%。,第三十五页，共七十四页。,五、检查(jinch)项目,第三十六页，共七十四页。,HBV感染者应该检查(jinch)的项目,肝功能(主要为ALT、AST)乙肝病毒感染(gnrn)标志物 HBV-DNA 两对半:抗体 抗原 外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白HBcAb 肝组织病理学检查 AFP,第三十七页，共七十四页。,ALT的意义(yy),谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内大量(dling)释放入血，导致血清中ALT升高，因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT也会升高。,第三十八页，共七十四页。,病毒感染标志物,抗原 抗体 外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白(dnbi)HBcAg HBcAb 核壳结构蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA,第三十九页，共七十四页。,什么(shn me)是乙肝二对半检查,HBsAg抗-HBsHBeAg抗HBe抗HBc（HBcAg不常规检测）测定两种抗原和三种(sn zhn)抗体，也就是俗称的“两对半”。,第四十页，共七十四页。,乙肝血清学检测(jin c)：乙肝抗原,表面抗原(HBsAg)最先出现(chxin)的血清学标志持续时间 6 个月=慢性感染现症感染的标志,e 抗原(HBeAg)病毒复制(fzh)的标志 阴性不一定表示无病毒复制,第四十一页，共七十四页。,乙肝血清学检测(jin c)：乙肝抗体,在HBsAg 转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情(bngqng)恢复或免疫力无关,表面(biomin)抗体(抗-HBs),e抗体(抗-HBe),核心抗体(抗-HBc),第四十二页，共七十四页。,乙肝“两对半”意义(yy)如何？,第四十三页，共七十四页。,什么(shn me)是大三阳、小三阳,大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性(yngxng)小三阳：HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）,第四十四页，共七十四页。,乙肝病毒DNA检测(jin c),HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断(pndun)抗病毒治疗的效果,第四十五页，共七十四页。,HBV感染(gnrn)的自然史和治疗时机,免疫(miny)清除期,非活动(hu dng)或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐