2022年医学专题—慢性便秘2013指南解读(肛肠).ppt

2023/6/26,Final User,1,中国医科大学附属(fsh)第一医院消化内科 姜敏,2013中国慢性便秘(bin m)指南解读,第一页，共六十五页。,中国慢性(mn xng)便秘的诊治指南从2003-2007-2013,中国(zhn u)便秘指南修订的进展和变化,2,第二页，共六十五页。,便秘定义(dngy)的变化,便秘(bin m)是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力,便秘(bin m)表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难排便次数减少指每周排便少于3次排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便,中国便秘指南修订的进展和变化,2007,2013,3,Am J Gastroenterol 2012;107:1825,第三页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,4,我国慢性便秘(bin m)的流调资料(Rome II),参考文献（略）,第四页，共六十五页。,功能性便秘(bin m)患者症状分布,熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖,亚太功能性胃肠病 Asian Functional Gastrointestinal Disorders Study(AFGIDS),第五页，共六十五页。,病因(bngyn)及病理生理,第六页，共六十五页。,慢性便秘(bin m)常见病因与相关因素更加详尽,中国便秘指南(zhnn)修订的进展和变化,功能性疾病-功能性便秘-功能性排便障碍-便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病-肠道神经(shnjng)/肌肉病变-先天性巨结肠器质性疾病-肿瘤-炎症性肠腐-各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病-内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等-结缔组织病、淀粉样变性-脊髓损伤、帕金森病药物因素-阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等,功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征 器质性疾病肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠 脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合 征、痉挛性肛门直肠痛内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低 钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认 知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性 硬化 药物-抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧 化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙 的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药,2007,2013,7,第七页，共六十五页。,210例慢性便秘的病因(bngyn)构成比,北京协和医院 郭晓峰等 2001,%,第八页，共六十五页。,2007,2013,功能性便秘(bin m)分型变化,慢传输型便秘(bin m)出口梗阻型便秘混合型便秘,中国便秘指南(zhnn)修订的进展和变化,慢传输型便秘排便障碍型便秘：1.不协调性排便 2.直肠推进力不足混合型正常传输型便秘,9,GASTROENTEROLOGY 2013;144:211217,第九页，共六十五页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),第十页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,11,诊断(zhndun),注意警报征象功能性便秘的诊断(zhndun)首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘,第十一页，共六十五页。,强调(qing dio)直肠指检的重要性,第十二页，共六十五页。,功能性便秘罗马(lu m)诊断标准,1.必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25的排便感到费力 b.至少有25的排便为块状便或硬便 c.至少有25的排便有不尽感 d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法辅助(fzh)f.每周少于3次排便 2.如果不使用泻剂，很少见到松散便 3.诊断IBS依据不充分,在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足(mnz)症状标准,Gastroenterology 2006,130:14801491,第十三页，共六十五页。,肠道动力(dngl)、肛门直肠功能的检测,第十四页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,15,肠道动力、肛门直肠功能(gngnng)的检测,胃肠传输试验(shyn)肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验排粪造影,第十五页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,16,肠道动力、肛门直肠(zhchng)功能的检测,不是慢性便秘临床(ln chun)诊断和治疗所必须的对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查,第十六页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,17,胃肠传输(chun sh)试验,不透光的标志物，在不同的时间(shjin)拍腹部平片，应用广泛、价格低廉核素法：有效可靠，具有可重复性，应用较为有限，价格昂贵,第十七页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,18,胃肠传输(chun sh)试验,不透X线标志物(20)48、72h 腹平片、计算(j sun)标志物排除率停留结肠72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠:排便障碍,中国慢性便秘(bin m)的诊治指南(2013）,第十八页，共六十五页。,72h:0%85%above sigmoid,Example 1:Slow transitconstipation,正常(zhngchng)：4872h时大部排出,第十九页，共六十五页。,同位素法,第二十页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,21,肛门(gngmn)直肠测压,判断肛门(gngmn)直肠的动力感觉有无障碍,第二十一页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,22,球囊逼出试验(shyn)地位提升,反映了肛门直肠对球囊的排出能力，正常人在60秒钟内排出球囊作为功能性排便障碍的筛查方法(fngf)简单、易行,中国便秘指南修订(xidng)的进展和变化,22,第二十二页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,23,球囊逼出试验(shyn),第二十三页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,24,增加(zngji)磁共振排粪造影,中国便秘指南修订(xidng)的进展和变化,X线法磁共振排粪造影对难治性排便障碍(zhng i)型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据,24,第二十四页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,25,X线排粪造影(zoyng),分辨率不高透视下进行，离子辐射仅限于观察肛门(gngmn)直肠的结构及功能,第二十五页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,26,动态(dngti)磁共振排粪造影,分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面(qunmin)的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好,第二十六页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,27,排粪造影(zoyng),磁共振排粪造影(zoyng)X线排粪造影(zoyng),第二十七页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,28,第二十八页，共六十五页。,动态(dngti)磁共振排粪造影,第二十九页，共六十五页。,治 疗,第三十页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,31,治疗方法更细化、更多样(du yn)、更全面,一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂(zhj)通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗,调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗补充(bchng)特殊人群的用药,中国便秘指南修订的进展和变化,2007,2013,31,第三十一页，共六十五页。,调整(tiozhng)生活方式,推荐膳食纤维25-35g/日、每日至少饮水1.5-2.0L良好排便习惯的建立：结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时(xiosh)内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰,中国慢性便秘的诊治(zhnzh)指南(2013）,第三十二页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,33,药物(yow),泻剂促动力药：普芦卡必利促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽灌肠(gunchng)药和栓剂益生菌,第三十三页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,34,容积(rngj)性泻剂,此类药物(yow)在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素服药时应补充足够的水分,第三十四页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,35,渗透性泻剂,口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻止肠道吸收水分，致使(zhsh)肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖类（乳果糖、山梨醇）盐类泻剂,第三十五页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,36,刺激性泻剂,通过刺激结肠黏膜(ninm)中的感觉神经末梢，增强结肠动力，并刺激肠道分泌，从而促进排便包括比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等,第三十六页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,37,刺激性泻剂,酚酞因在动物试验中发现可能有致癌作用，在美国撤出市场长期使用蒽醌类泻剂引起结肠黑变病，与结直肠肿瘤的关系目前尚存争议动物试验发现长期使用刺激性泻药(xiyo)可引起不可逆的肠神经损害主张短期、间断使用,第三十七页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,38,治疗(zhlio)便秘的新药,促动力药：普芦卡必利促分泌(fnm)药：包括鲁比前列酮、利那洛肽,促动力(dngl)药：,第三十八页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,39,普芦卡必利,是一种高选择性的5-HT4受体激动剂，使结肠传输时间缩短、排便频率增加(zngji)、直肠对扩张和电刺激的敏感性增加(zngji),第三十九页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,40,鲁比前列(qinli)酮,选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道（CIC-2），促进肠上皮细胞氯离子分泌而提高肠液分泌并增强肠道活动性不改变血浆(xujing)中钠和钾的浓度,Barish CF,Dig Dis Sci.2010;55:10907,第四十页，共六十五页。,利那洛肽（Linaclotide）,由14个氨基酸组成的多肽为肠上皮细胞表面(biomin)的鸟苷酸环化酶C受体激动剂，促进氯化物的分泌目前已被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗成人慢性特发性便秘和便秘型IBS,第四十一页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,42,益生菌,改善(gishn)肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便,第四十二页，共六十五页。,2023/6/26,Final User,43,益生菌,各研究采用的益生菌菌株和剂量(jling)不同,效应评价指标不同,得出的结论也存在一定差异到底采用哪种菌株,多大剂量才能达到治疗效果,是将来研究需要关注的问题,Chmielewska A.World J Gastroenterol.2010;16：69-75,第四十三页，共六十五页。,便秘(bin m)药物最新证据的总结,第四十四页，共六十五页。,World Gastroenterology Organisation.2010;11.,第四十五页，共六十五页。,慢性便秘药物的分级(fn j)治疗,此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要症状是粪便干结(gnji)和/或排便次数减