2022年医学专题—感染性心内膜炎、心包炎.ppt

主要(zhyo)内容,亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断(zhndun)及治疗原则；,第一页，共三十一页。,感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）,第二页，共三十一页。,指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）（大动脉内膜）所致的感染性疾病(jbng)，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。,一、概念(ginin)：,第三页，共三十一页。,二、分类病因(bngyn)和发病机理：,（1）急性(acute IE)：正常瓣膜(bnm)，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，感染迁移多（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。,第四页，共三十一页。,（2）*亚急性(subacute IE)：草绿色链球菌多见,器质性心脏病 心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工(rngng)瓣膜等。先心病-室缺、动脉导管未闭、法四。,第五页，共三十一页。,血流动力学改变二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长(shngzhng)。高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。）,（机理(j l)）,第六页，共三十一页。,机理：内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板聚集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物(shngw)暂时性菌血症细菌（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）,非细菌性血栓性心内膜炎,感染性心内膜炎,第七页，共三十一页。,病理(bngl),心内感染和局部扩散(kusn)赘生物碎片脱落、栓塞血源性播散免疫激活,第八页，共三十一页。,三、*临床表现：,起病隐匿，约2周。（1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染(gnrn)表现及突发充血性心衰；,第九页，共三十一页。,（2）体征：,心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）；周围(zhuwi)微血管栓塞或出血；(瘀点、指趾甲下线性出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)动脉栓塞、贫血、脾脏增大。,第十页，共三十一页。,四、并发症,1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎2、细菌性动脉瘤3、迁移性脓肿：脑、肾、肝、骨骼、脾脏(pzng)多见4、神经系统5、肾脏,第十一页，共三十一页。,五、辅助(fzh)检查,（1）血象：白细胞升高、血红蛋白(xuhng dnbi)减少；尿液：蛋白尿、血尿。（2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。,第十二页，共三十一页。,（3）超声心动图：,瓣膜赘生物(shngw)、瓣叶穿孔及腱索断裂、原有心脏病等，经食道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。（4）X线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。（5）心电图：非特异性改变。,第十三页，共三十一页。,第十四页，共三十一页。,*六、诊断(zhndun)：临床表现+血培养+超声,以下表现提示IE：原有器质性心脏病者不明原因发热1周；新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；原有杂音性质短期内改变；不明原因动脉栓塞(shuns)；心脏手术后持续发热1周；原因不明的心衰。,第十五页，共三十一页。,IE Duke诊断(zhndun)标准（修订版）,；,第十六页，共三十一页。,*七、治疗(zhlio)：,抗微生物药物治疗用药原则：早期(zoq)应用，送35次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验,第十七页，共三十一页。,金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）萘夫西林2g 1/4h+氨苄西林2g 1/4h或庆大霉素160-240mg/d草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选青霉素320万U400万U/4-6h，可加庆大霉素，剂量同上，疗程46周。真菌感染 两性霉素B或氟康唑 治愈标准：经以上治疗(zhlio)症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。,(二）常用(chn yn)方法：,第十八页，共三十一页。,人工瓣膜置换术的主要适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭。虽充分使用抗微生物药物，持续败血症。再发栓塞。次要适应症 1、局部感染扩散 2、不易治愈或对心脏(xnzng)结构破坏力大的病原体感染 3、抗生素治疗后仍病原不满 4、伴有心衰左侧急性金葡菌IE 5、血培养阴性，足量抗生素治疗，持续发热10以上的再发。,（三）外科(wik)治疗：,第十九页，共三十一页。,预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周死亡(swng)。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,第二十页，共三十一页。,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显(mngxin)创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌,第二十一页，共三十一页。,人工(rngng)瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌(p to qi jn)多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,第二十二页，共三十一页。,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）多见于年轻(ninqng)男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,第二十三页，共三十一页。,1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断(zhndun)方法,复习(fx)思考题,第二十四页，共三十一页。,心包炎(pericarditis）,病因1、感染性-病毒、细菌(xjn)（结核多见）、真菌等；2、非感染性-肿瘤性、代谢疾病等；3、过敏性或免疫性-风湿性、血管炎性等。,分类(fn li)病程1、急性2、亚急性3、慢性,第二十五页，共三十一页。,*急性(jxng)心包炎(acute pericarditis),病因：最常见病毒感染性，也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、自身免疫性疾病(jbng)。急性心肌梗死后心包炎，主动脉夹层、胸壁外伤、心脏术后和不明原因。,第二十六页，共三十一页。,*2临床表现：取决于心包(xnbo)积液量、速度。,（1）症状：1、心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳嗽、变换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性，位于胸骨后；2、心包积液：呼吸困难、体循环淤血；3、心包填塞：呼吸困难、低血压4、心包积液压迫邻近器官(qgun)表现。（2）体征：心包摩擦感、摩擦音；心界扩大、心音低钝、Ewart征；颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征；,第二十七页，共三十一页。,3辅助(fzh)检查,（1）X线透视：心界增大（积液250ml）呈烧瓶状、心脏(xnzng)搏动弱，且无肺淤血征象；（2）心电图：除avR、V1外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压、无异常Q波。（3）超声心动图：心包液性暗区。（4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。,第二十八页，共三十一页。,4诊断：临床表现（心前区疼痛、体循环淤血）+辅助检查（X线、心电图、超声）+心包穿刺。5治疗(zhlio)（1）病因治疗；抗生素、激素等（2）解除心包填塞：心包穿刺：部位（剑突下或心前区）、缓慢、适量300ml左右；心包切除。,第二十九页，共三十一页。,谢谢(xi xie)！,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,主要内容。心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）。*六、诊断：临床表现+血培养+超声。新近突然(trn)出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音。Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。抗微生物药物治疗用药原则：早期应用，送35次血培养后开始治疗。治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病。谢谢,第三十一页，共三十一页。,