2022年医学专题—急性胸痛.ppt

胸痛(xin tn)的预检分诊抢救室 苏宣红,第一页，共四十八页。,急性(jxng)胸痛,概述(i sh)胸痛的临床特征高危胸痛总结,第二页，共四十八页。,概述(i sh),胸痛是急诊患者就诊常见的主诉(zh s)，约占急诊总数的5%。大多数急性胸痛患者临床预后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。因此，预检护士，应尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。,第三页，共四十八页。,早期识别高危(o wi)胸痛,急诊预检护士的目标，就是要识别胸痛的危险程度，早期(zoq)筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。国外于1981年相继建立了疼痛中心，规范了胸痛诊疗程序。,第四页，共四十八页。,第五页，共四十八页。,第六页，共四十八页。,急性(jxng)胸痛预检思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）进行诊断。重要的是区分胸痛系心源性（冠状动脉(gunzhung-dngmi)）或非心源性，判断其危险程度。,第七页，共四十八页。,有助于胸痛(xin tn)的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位(bwi)疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解方式疼痛的伴随症状既往史,第八页，共四十八页。,胸痛(xin tn)的部位,一方面，由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，且背神经节重叠了自上而下3个节段的神经纤维，因此，源自胸部疾病的疼痛(tngtng)表现范围广，可上自颌部，下至腹部。另一方面，许多疾病引起的胸痛，常有固定的部位，有的尚有固定的放射区。如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,第九页，共四十八页。,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，且放射(fngsh)到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛，也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患侧的剧烈胸痛。,第十页，共四十八页。,胸痛(xin tn)的性质,也是由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，不同脏器疼痛会产生类似的特征(tzhng)，如烧灼感、针刺样、刀割样或压榨样。肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛，则常呈酸痛；骨痛，呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感；,第十一页，共四十八页。,心绞痛或心肌梗死(xn j n s)，常呈压榨样疼痛，常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛。,第十二页，共四十八页。,影响胸痛(xin tn)的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速(xn s)缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片，仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛，则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧,第十三页，共四十八页。,胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛即缓解；食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧过度换气综合征，则用纸袋回吸自身(zshn)呼出的气体后，胸痛可缓解。,第十四页，共四十八页。,胸痛(xin tn)的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：多见于气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：多见于食管、纵隔(zngg)疾病所致的；胸痛常伴有咯血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：见于胸椎病变,第十五页，共四十八页。,胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎(fiyn)、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定的体位而缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,第十六页，共四十八页。,若胸痛起病急剧，胸痛迅速(xn s)达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等若胸痛患者伴血流动力学异常低血压颈静脉怒张，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,第十七页，共四十八页。,既往(j wn)史,有无类似(li s)胸痛发作史或其他系统病史,第十八页，共四十八页。,高危(o wi)胸痛,1.症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：呼吸困难，冷汗(lnghn)，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛。2.呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难。3.神志：差于正常。4.循环：心率小于40次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。5.心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常。6.血氧饱和度小于90%。,第十九页，共四十八页。,急诊常见的高危(o wi)胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层(jicng)、张力性气胸,第二十页，共四十八页。,急性(jxng)冠脉综合征,不稳定型心绞痛（UA）：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。非ST段抬高心肌梗死(xn j n s)（NSTEMI）:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。ST段抬高心肌梗死（STEMI）:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。,第二十一页，共四十八页。,第二十二页，共四十八页。,第二十三页，共四十八页。,第二十四页，共四十八页。,心绞痛,疼痛(tngtng)部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛(tngtng)性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛(tngtng)，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动。,第二十五页，共四十八页。,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后，13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。发作时，心电图检查(jinch)可见ST段压低，和T波改变。心肌酶学无改变,第二十六页，共四十八页。,急性(jxng)心肌梗死,胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时(xiosh)至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查，有相应的特异性演变。,第二十七页，共四十八页。,急性(jxng)冠脉综合征治疗,一般(ybn)治疗。药物治疗。溶栓治疗。介入治疗。外科手术治疗（冠脉搭桥术）。,第二十八页，共四十八页。,主动脉夹层(jicng)血肿,第二十九页，共四十八页。,主动脉夹层(jicng)血肿,是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%。本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传(ychun)或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在2448小时内又复升高。,第三十页，共四十八页。,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨(sug)下动脉受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。,第三十一页，共四十八页。,肾动脉受累(shu li)，出现高血压、血尿、晚期肾衰。椎动脉受累，出现对侧偏瘫、同侧失明。颈动脉或无名动脉受累，出现偏瘫、头晕、昏迷支气管受压，咳嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受压，吞咽困难破入心包，出现心包积血、心包填塞、猝死。破入胸腔，出现胸腔积血，左侧多见。破入食道，出现呕血。,第三十二页，共四十八页。,诊断(zhndun)：,X线见上纵隔或主动脉影增宽。CT、核磁（MRI)可有阳性发现(fxin)。主动脉造影，诊断的准确率可达。,第三十三页，共四十八页。,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落，进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支-称肺栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成，引起肺组织缺氧坏死-称肺梗死。常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤(wishng)、职业（久立）。,第三十四页，共四十八页。,肺总动脉的一支堵塞，可致胸痛(xin tn)、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩擦音。,第三十五页，共四十八页。,诊断(zhndun),D二聚体检测：可以初步筛选。ECG可有特征性改变，（SIQ3T3少见，V1-ST-T改变）。血气分析：有相应异常改变。X线摄片：见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描(somio)：可确定诊断。,第三十六页，共四十八页。,自发性气胸(q xin),胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨(sug)下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。要特别注意张力性气胸。,第三十七页，共四十八页。,主动脉瓣疾病(jbng),主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛(tngtng)，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。超声心动图有助于诊断。,第三十八页，共四十八页。,胆道疾病(jbng),胆石症、胆囊炎可引起(ynq)右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,第三十九页，共四十八页。,心脏(xnzng)神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷(q mn)或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,第四十页，共四十八页。,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外(chwi)器质性胸痛的基础上诊断。,第四十一页，共四十八页。,食管(shgun)疾病,如食管(shgun)炎、食管(shgun)裂孔疝、弥漫性食管(shgun)痉挛、食管(shgun)肿瘤、食管(shgun)憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管疾病的胸痛与劳力无关。,第四十二页，共四十八页。,急性(jxng)胸膜炎,多由感染所致(su zh)，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,第四十三页，共四十八页。,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加(zngji)而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。,第四十四页，共四十八页。,总结(zngji)（急诊工作方法）,预检思路(sl)应从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先抢救