2022年医学专题—急性心肌梗死急诊教学详解.ppt

急性(jxng)心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）,第一页，共三十一页。,定义(dngy),是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应(xingyng)的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。,第二页，共三十一页。,稳定(wndng)斑块 不稳定(wndng)斑块,第三页，共三十一页。,4,第四页，共三十一页。,病理(bngl),冠状动脉病变：前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋(huxun)支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结,5,第五页，共三十一页。,心肌病变 ST段抬高(ti o)性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI,6,第六页，共三十一页。,临床表现,先兆(xinzho)（50-81.2%有前驱症状）：1、初发型心绞痛 2、恶化型心绞痛 3、变异型心绞痛 4、假性正常化,7,第七页，共三十一页。,症状：疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。全身症状：发热(f r)、心动过速、白细胞增高、血沉增快。胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。心律失常：短阵室速（R on T室颤）、传导阻滞 低血压和休克 心力衰竭,8,第八页，共三十一页。,体征：心脏轻-中度增大 心律不齐 心率快或慢 心音(xnyn)减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化,9,第九页，共三十一页。,【实验室和其他检查】一、心电图 1、特征性改变：ST段弓背向上抬高(ti o)；病理性Q波；T波倒置。,第十页，共三十一页。,2、动态演变：数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上(xingshng)抬高；数h数天：病理性Q波；数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周数月：T波倒置或直立。,第十一页，共三十一页。,3、定位诊断。前间壁：V1、V2、V3。前壁：V3、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：I、avL。广泛(gungfn)前壁：V1V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V9 右室：V3R、V4R、V5R,第十二页，共三十一页。,二、.血清心肌酶：升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶(CK)6h 24h 23d 谷草(gco)转氨酶(GOT)612h 12d 36d 乳酸脱氢酶(LDH)810h 23d 12w,第十三页，共三十一页。,同功酶：CKMM、MB、BB，MB特异性最高。LDHLDH15，LDH1特异性最高。正常(zhngchng)：LDH2LDH1，心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。,第十四页，共三十一页。,四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查(jinch)WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。,第十五页，共三十一页。,【诊断(zhndun)】心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB;ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,第十六页，共三十一页。,【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：2、心脏破裂：心室游离(yul)壁破裂：心室间隔穿孔：,第十七页，共三十一页。,3、室壁瘤（膨胀瘤）：心界增大(zn d)；ST段持续性抬高；易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。4、心肌梗死后综合征：,第十八页，共三十一页。,【治疗】一、监护和一般治疗：1、监护：2、卧床(w chun)休息：体力和精神。3、吸氧：4、饮食：5、大小便通畅：,第十九页，共三十一页。,二.止痛：1、哌替啶：50100 mg，im;吗啡(ma fi)：510 mg，ih。2、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。,第二十页，共三十一页。,三.再灌注心肌：1、溶栓疗法：（1）适应证：持续性胸痛30min;相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm；发病75岁，经慎重权衡利弊后仍可考虑。3、ST段抬高的心肌梗死，发病已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高仍可考虑。,第二十一页，共三十一页。,（2）溶栓药物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂（3）方法：静脉内溶栓；冠状动脉内溶栓：（4）禁忌证：年龄(ninlng)70岁；有出血倾向；,第二十二页，共三十一页。,但因为(yn wi)溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶栓。（除非无PCI条件）,第二十三页，共三十一页。,2、经皮腔内冠状动脉(gunzhung-dngmi)成形术(PCI时代);3、冠状动脉搭桥术;,第二十四页，共三十一页。,急诊(jzhn)PCI适应症,ST段抬高性心肌梗死 发病时间24小时或NSTEMI疼痛(tngtng)持续不缓解，血压、心率等生命体征不稳定,第二十五页，共三十一页。,术前准备(zhnbi),备皮碘过敏试验左上肢留置套管(to un)针遵医嘱抽取相关化验检查练习床上排便做好心理护理，减轻病人 的紧张情绪。,第二十六页，共三十一页。,术后护理(hl),大量(dling)饮水/静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病术后伤口：压力止血器（桡动脉）6小时候去除。24小时桡关节避免活动。注意症状体征。警惕术后支架再堵。术后药物服用：如无特殊临床情况阿司匹林终生，波利维至少一年,第二十七页，共三十一页。,药物(yow)治疗,A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯类药物B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏 负荷(fh)等 blood pressure 控制好血压,第二十八页，共三十一页。,C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划(jhu)的、适当的运动锻炼,第二十九页，共三十一页。,30,谢谢(xi xie),第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）。心律失常：短阵室速（R on T室颤）、传导阻滞。LDHLDH15，LDH1特异性最高。肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。血沉：病后12天出现，持续13 周。心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值上限99百分位值,同时至少(zhsho)伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状,第三十一页，共三十一页。,