2022年医学专题—急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上).ppt

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行(shxng)(上部分),中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科(r k)杂志编辑委员会,第一页，共三十五页。,急性(jxng)上呼吸道感染,急性上呼吸道(shnghxdo)感染是一个统称，包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体、咽炎、喉炎、会厌炎等。,第二页，共三十五页。,普通感冒(gnmo)(一)概况,1本病一般为自限性，通常37天，个别达10天。2普通感冒的症状是非(shfi)特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准(下述)。,第三页，共三十五页。,普通(ptng)感冒(二)病原学,90以上(yshng)为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。,第四页，共三十五页。,普通感冒(三)抗生素合理(hl)使用原则,1普通感冒不宜给予抗生素。2对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。3鼻分泌物呈粘稠(zhn chu)不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续710天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。,第五页，共三十五页。,中耳炎(一)概况(gikung),1中耳炎是小儿URI使用抗生素的主要指征。2区分急性中耳炎(AOM)与渗出性中耳炎(OME)是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征，患儿多为13岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱(jinru)、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。,第六页，共三十五页。,中耳炎(一)概况(gikung),3复发性急性中耳炎(RAOM)指6个月内有3次或1年中有4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准，以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意(zh y)各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。,第七页，共三十五页。,中耳炎(二)病原学,常见细菌(xjn)有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。,第八页，共三十五页。,中耳炎(三)抗生素合理(hl)使用原则,165以上OME可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用(shyng)抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。2对难以确诊的早期AOM患儿应临床严密观察12天而暂不使用抗生素。,第九页，共三十五页。,中耳炎(三)抗生素合理使用(shyng)原则,3国外大量双盲对照(duzho)资料表明，一旦确诊AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。4抗生素选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异噁唑(SMZco)，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。,第十页，共三十五页。,中耳炎(三)抗生素合理(hl)使用原则,5抗生素剂量和疗程(1)剂量：青霉素G510万U(kg次)，每6小时1次肌肉注射或静脉滴注；青霉素V 812mg(kg次)，每68小时1次口服(kuf)；SMZco(TMPSMZ)剂量计算(420)mg(kg次)最大(160800)mg/次，每12小时1次口服；羟氨苄青霉素1525mg(kg次)，每812小时1次静脉滴注，或812mg(kg次)，每68小时1次口服；,第十一页，共三十五页。,中耳炎(三)抗生素合理(hl)使用原则,羟氨苄青霉素+棒酸，(255)mg(kg次)最大(1 000200)mg次，每8小时1次静脉滴注，或(25625)(5012.5)mg(kgd)最大(500125)mg次，分成(fn chn)34次口服；头孢克洛，10mg/(kg次)(最大500mg次)，每8小时1次口服；红霉素15mg(kg次)(最大500mg次)，每8小时1次口服，或每12小时1次静脉滴注；罗红霉素4mg/(kg次)(最大150mg/次)每12小时1次口服；阿齐霉素10mg(kg次)(最大500mg/次)，每天1次，口服3天。,第十二页，共三十五页。,中耳炎(三)抗生素合理(hl)使用原则,(2)疗程：AOM无并发症者疗程7-10天，对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长(ynchng)。抗生素治疗超过10天不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。,第十三页，共三十五页。,中耳炎(三)抗生素合理使用(shyng)原则,6RAOM有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco或羟氨苄青霉素（剂量同前）。抗生素的预防应用疗程(liochng)不宜超过2-6个月；疗程在1个月以上的预防性应用，选择SMZco为好，因其相对较少促使细菌产生-内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对RAOM是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。,第十四页，共三十五页。,鼻窦炎(一)概况(gikung),1鼻窦炎可由感染或非感染因素(变态反应性)所致，根据病程长短可分为急性(30天)、亚急性(3个月)和慢性(3个月)。2急性感染性鼻窦炎仅0.55是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高，这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似OME，约有60的自愈率。3单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病毒性抑或细菌性，两者区分的关键(gunjin)是局部细菌感染征象及其持续1014天以上。,第十五页，共三十五页。,鼻窦炎(一)概况(gikung),4急性细菌性鼻窦炎诊断标准是非特异性上呼吸道感染症状和体征(即流涕、鼻塞(b si)伴咳嗽)持续1014天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。,第十六页，共三十五页。,鼻窦炎(一)概况(gikung),5鼻窦部影像学检查的诊断价值对鼻窦部X线平片、CT、MRI结果在小儿期尤其1岁以下小儿的解释要慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦56岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易(rngy)造成“鼻窦炎”过多诊断。影像学检查宜针对以下的病例：复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟作鼻窦部手术的患儿。,第十七页，共三十五页。,鼻窦炎(二)病原学,病毒病原学参见普通感冒节。细菌(xjn)病原类同急性中耳炎，要注意：细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。,鼻窦炎,第十八页，共三十五页。,鼻窦炎(三)抗生素合理(hl)使用原则,1单纯病毒性鼻窦炎无使用(shyng)抗生素的指征。2细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素(剂量同前)。疗程：症状、体征改善后7天，一般为1014天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。3复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者，应选用对-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至34周。,第十九页，共三十五页。,咽炎(yn yn)和扁桃体咽炎(yn yn)(一)概况,1扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症。2病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿。3A族链球菌(GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染(gnrn)后24周引起非化脓性并发症，如风湿热、肾小球肾炎等。C族、G族链球菌(GCS、GGS)也可引起化脓性扁桃体咽炎，但相对较少。,第二十页，共三十五页。,咽炎(yn yn)和扁桃体咽炎(yn yn)（一）概况,4单纯根据临床症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时咽拭勿接触悬雍垂和软腭，以免(ymin)污染。GAS的抗原检测特异性强，可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况，包括GCS、GGS。,第二十一页，共三十五页。,咽炎(yn yn)和扁桃体咽炎(yn yn)(二)病原学,1病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显，例如腺病毒引起咽结膜淋巴结热，EB病毒引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病毒引起咽部疱疹(po zhn)、胃肠炎、手足口病等。2细菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。3肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。,第二十二页，共三十五页。,咽炎和扁桃体咽炎(三)抗生素合理使用(shyng)原则,1病毒性扁桃体咽炎无使用(shyng)抗生素指征。2对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件应进行病原学检查。,第二十三页，共三十五页。,咽炎和扁桃体咽炎(三)抗生素合理(hl)使用原则,3明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎等)者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对-内酰胺类抗生素耐药的GAS，故青霉素仍是极有效、安全、廉价(linji)的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素(剂量同前)。,第二十四页，共三十五页。,咽炎和扁桃体咽炎(三)抗生素合理(hl)使用原则,4疗程：无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程57天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎1014天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿(nngzhng)，必要时须及时作外科脓肿(nngzhng)切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。,第二十五页，共三十五页。,喉炎(hu yn)(一)概况,1感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管-肺炎(fiyn)。2原发性细菌感染性喉炎不多见。3小儿喉腔狭小、粘膜柔嫩、血管淋巴管丰富、粘膜下组织疏松、喉软骨发育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小儿远比成人容易发生喉梗阻，且常常在夜间发生。,第二十六页，共三十五页。,喉炎(hu yn)(二)病原学,1常见病毒(bngd)有副流感病毒(bngd)、流感病毒(bngd)、腺病毒(bngd)、呼吸道合胞病毒(bngd)等。2常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。,第二十七页，共三十五页。,喉炎(hu yn)(三)抗生素合理使用原则,1无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，57天可自行缓解，但必须加强(jiqing)对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。2细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素+棒酸或二、三代头孢菌素类。,第二十八页，共三十五页。,喉炎(三)抗生素合理使用(shyng)原则,3抗生素剂量和疗程：青霉素G、羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛，剂量同前述(详见“中耳炎”节)。苯唑青霉素50mg(kg次)，每6小时1次