2022年医学专题—急性冠脉综合症-tr.ppt

XXXX医科大学第X附属(fsh)医院急诊科 XXX,急性(jxng)冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）,第一页，共五十二页。,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成(xngchng)为病理基础的一组临床综合征。包括：,一、ACS的概念(ginin),ST段抬高(ti o)的急性心梗（STEMI）,3,不稳定心绞痛（UP）,ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）,1,2,第二页，共五十二页。,急性(jxng)冠脉综合征（ACS）,CK-MB或肌钙蛋白升高(shn o)STEMI,肌钙蛋白升高(shn o)NSTEMI或者不升高UA,第三页，共五十二页。,二、ACS病理(bngl)生理,心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展(jnzhn)斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少,第四页，共五十二页。,NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死(hui s)并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管,ACS病理(bngl)生理,共同的病理生理(shngl)基础：多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变，冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，继发血栓，对冠状动脉产生不同程度的影响。,第五页，共五十二页。,未阻塞(zs)的管腔,血栓(xushun)团块,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓(xushun)形成引起,第六页，共五十二页。,危险(wixin)因素,动脉粥样硬化血栓(xushun)形成,动脉(dngmi)粥样硬化,全球每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成,心肌梗死心绞痛 稳定 不稳定,外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,.缺血性卒中.短暂性脑缺血发作,第七页，共五十二页。,急性冠脉综合征早期(zoq)的死亡风险最高,第八页，共五十二页。,三、ACS 诊断(zhndun),根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死(hui s)或死亡的危险性,第九页，共五十二页。,ACS病史(bn sh),病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分(b fen)患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型,第十页，共五十二页。,危险(wixin)因素,年龄 40岁男性(nnxng)绝经后妇女有家族史吸烟,高胆固醇肥胖久坐的生活(shnghu)方式糖尿病高血压,危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值,第十一页，共五十二页。,临床(ln chun)特点,缺血性心脏病主要症状是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无(yu w)放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳,反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳(plo)通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状,第十二页，共五十二页。,体格检查,体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3 心音在15-20%AMI出现，提示心力衰竭S4 心音见于长期高血压或心功能失常者新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全 室间隔缺损心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压(xuy)明显波动提示病情危重,第十三页，共五十二页。,心电图,12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成ECG 诊断(zhndun)AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置1-5%AMI患者ECG可完全正常,ST段抬高(ti o)提示急性透壁损伤ST 段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞,第十四页，共五十二页。,心肌(xnj)酶,系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确(zhnqu)血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高,第十五页，共五十二页。,CK-MB,用于ACS诊断12-24 hours高峰,2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI24-48h CK-MB再次(zi c)升高诊断再梗塞,稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环(xnhun)衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热,心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动(yndng)慢性乙醇中毒,影响CK-MB升高的因素,第十六页，共五十二页。,肌钙蛋白,三种亚型:Trop I（Tn I）、Trop T（Tn T）、Trop C（Tn C）Trop I 只特异心肌表达(biod)，不在骨骼肌表达(biod)发病后12h达高峰持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰,第十七页，共五十二页。,肌红蛋白,发病后2-3h开始升高，4-24h达到(d do)高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达,第十八页，共五十二页。,第十九页，共五十二页。,心脏标记物升高量度与心肌坏死(hui s)程度成正比,French J and White H Heart 2010;190(1):104106.,第二十页，共五十二页。,ACS临床(ln chun)分型 ACS NSTEACS（UCAD）STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT（cTn I）cTnT（cTn I）0.1ug/L 0.1ug/L NSTEMI UA,第二十一页，共五十二页。,ST段抬高型心肌梗死(STEMI):有持久的胸痛(xin tn)心电图有ST段弓背向上抬高CKMB升高2倍以上肌钙蛋白cTnT或cTnI阳性,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):有持久(chji)的胸痛心电图无ST段抬高,但CKMB升高2倍以上肌钙蛋白cTcT或cTcI阳性,不稳定心绞痛(UA):心电图无ST段抬高(ti o)CKMB可升高,但不超过正常2倍,肌钙蛋白cTnT或cTcI阴性。,第二十二页，共五十二页。,就 诊,询问(xnwn)病史,心电图,生化(shn hu)检测,危险(wixin)分层,诊 断,治 疗,胸闷，胸痛,怀疑ACS（急性冠脉综合症）,持续ST段抬高,ST/T段异常,心电图正常,Troponins阳性,Troponins阴性,高危 低危,非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST段抬高心梗（STEMI）,再灌注,（2010 ESC ACS Guideline）,ACS 诊断中Troponins 的使用,第二十三页，共五十二页。,MI并发症,节律(jil)异常和传导阻滞心力衰竭机械并发症心包炎右室心梗其他,第二十四页，共五十二页。,节律(jil)异常,CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常(ychng)室性早搏AMI很常见，90%AMI存在房性早搏也很常见，50%AMI存在，不增加死亡率AMI早期常有迷走神经兴奋导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速,节律异常对血流动力学的影响(yngxing)依赖心功能心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低 35%持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI后期室速示透壁MI和左室功能不全血流动力学恶化，死亡率接近 50%,第二十五页，共五十二页。,传导(chundo)障碍,Mobitz I型多数是下壁AMI心梗后头72h间断发生(fshng)极少进展为完全性阻滞或病理性节律,完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗AV传导阻滞进展所致右室未受累(shu li)时死亡率15%当右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差,Mobitz II 型常是前壁AMI逐渐进展为完全阻滞,第二十六页，共五十二页。,初发 RBBBAMI患者发生率2%AMI部位常是前间隔(jin g)常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率初发 LBBBAMI患者发生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌梗塞,传导(chundo)障碍,第二十七页，共五十二页。,心力衰竭(xn l shui ji),15-20%AMI 患者有不同程度的心衰左室功能(gngnng)不全越严重，死亡率越高既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰(心肌顿挫)影响病死率,B-脑钠肽对NSTEMI和UAP患者(hunzh)危险分层有帮助在住院早期BNP升高预示30天的预后不良BNP变化差值20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率90,第二十八页，共五十二页。,AMI机械(jxi)并发症,室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见(chn jin)胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期 杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见,乳头肌断裂 1%AMI 患者发生乳头肌断裂 常是下壁心梗 多发生在 AMI 35天 发生在小中等大小的心梗 单支供血的后叶乳头肌多见 表现(bioxin)为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音,第二十九页，共五十二页。,心包炎,发生在 10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后 2-4 天心包(xnbo)摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收,第三十页，共五十二页。,心梗后综合征,Dressler SyndromeAMI后的症状发生在AMI2-10周后患者有胸痛(xin tn)、发热和胸膜心包炎,右室心梗,约 30%下壁心梗累计(li j)右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症,第三十一页，共五十二页。,其他(qt)并发症,左室血栓形成(xngchng)动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 梗塞后心绞痛 梗塞扩大,第三十二页，共五十二页。,STEMI的诊断(zhndun)标准,必须至少具备以下三条 标准中的两条：1、缺血性胸痛(xin tn)的临床病史2、心电图ST-T的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,第三十三页，共五十二页。,UA的诊断(zhndun),相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重(jizhng)近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）,第三十四页，共五十二页。,NSTEMI的诊断(zhndun),典型缺血性胸痛60min心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死(hui s)的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别,第三十五页，共五十二页。,ACS危险(wixin)分层,1.低危病人：以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；未用过或很少用抗缺血治疗；心电图正常；心肌酶正常；小于40岁的年轻病人。2.中危病人：新出现并进行性加重的心绞痛；静息(jn x)状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；心电图无ST段改变；无心肌酶的改变。3.高危病人：静息性、持续超过分钟的心绞痛；心梗后出现的心绞痛；以前应用过积极的抗缺血治疗；高龄病人；缺血性ST段改变；CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；血液动力学不稳定。,第三十六页，共五十二页。,四、ACS治疗(zhlio),ST抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全(w