2022年医学专题—第五章骨骼-关节系统及显像(1).ppt

,骨骼 关节(gunji)系统及显像,第一页，共一百一十七页。,放射性核素骨显像是诊断骨病、研究骨质代谢的有效方法。不仅能显示骨骼的形态，而且能反映骨骼血流供应和骨质代谢状况。早期发现骨骼病变，特别是寻找骨转移瘤，具有重要的临床价值。对各种良、恶性骨骼病变的定位诊断、疗效评价，均具有方法简便、无创伤、灵敏(ln mn)可靠、辐射剂量较低等优点，临床上常与X线检查配合使用。,第二页，共一百一十七页。,一、原 理,骨骼由有机质（骨胶原）和无机质构成(guchng)，无机质主要为羟基磷灰石晶体，大部分沉积于骨胶质纤维中，且表面积甚大。骨骼（无机质）如同庞大的离子交换柱，血液中的许多离子及化合物通过离子交换或化学吸附进入沉积于骨骼内，骨显像剂主要通过该方式浓聚于骨骼中致使骨组织放射性升高而显影。骨显像剂与未成熟的骨胶原成分有较强的亲和力而结合。,第三页，共一百一十七页。,影响骨组织摄取(shq)骨显像剂的因素,骨代谢的活跃程度：最主要的因素。局部血流的状况交感神经的状态 当骨组织无机盐代谢更新旺盛(wngshng)，局部血流量增加，成骨细胞活跃和新骨形成时将会比正常骨骼浓聚更多的放射性药物，呈现放射性热区，反之即呈现放射性减低的冷区。,第四页，共一百一十七页。,二、显 像 剂,1、99mTc焦膦酸盐（99mTcPYP），其不足为软组织清除缓慢(hunmn)。2、99mTc亚甲基二膦酸盐（99mTcMDP）和亚甲基羟基二膦酸盐（99mTcMHDP），为常用，血中极稳定，静注后23小时5060%进入骨骼中，其他大部分经泌尿系统排出体外。186Re、188Re（铼）羟基亚乙基二磷酸盐（186Re、186Re HEDP）骨图像不如MDP，但骨转移癌中浓集度高，利于治疗应用。,第五页，共一百一十七页。,三、显像方法(fngf),骨动态显像：又称骨三相，分血流相、血池相、延迟相（即骨静态显像）。骨静态显像：注射显像剂2030mCi后尽量饮水，间隔36h后显像。得到骨局部投影的平面影像。全身骨显像：受检者需排空小便(xiobin)；常规取前位和后位。利于对全身骨骼的观察及对比。,第六页，共一百一十七页。,三、显像方法(fngf),骨断层显像：以受检部位(bwi)为中心，探头旋转一周，经计算机处理得到该部位(bwi)骨的立体影像，再对立体影像进行三方位断层，得到断层（横、冠、矢）图像。融合图像：SPECT/CT或PET/CT（解剖+功能）。,第七页，共一百一十七页。,关节(gunji)显像,关节发生炎症或退行性变血管增生、毛细血管(mo x xu un)通透性增加局部血运增加（或有软骨破坏伴周围成骨反应性增生）使显像剂在增殖的滑膜上过度聚集.采集方法：局部显像、全身显像、动态显像.,第八页，共一百一十七页。,SPECT骨显像的优点(yudin),提高(t go)图像的对比度和确定解剖部位鉴别病变的良恶性 根据病变累及部位，判定病变的良恶性。对于患有恶性肿瘤的病人及老年人，特别具有重要意义提高探测病变的灵敏性,第九页，共一百一十七页。,胸椎(xingzhu)骨转移,断层骨显像：椎体(zhu t)偏心性放射性浓聚并延伸至椎弓根。CT：相应部位呈低密度区。,第十页，共一百一十七页。,影响(yngxing)骨显像质量和判断的因素,饮水状态(zhungti)：鼓励患者多饮水和检查前排尿。显像剂的质量：标记率95%骨影不清晰。散射物质：腹水、肥大乳房、过度肥胖等。全身治疗：化疗、激素治疗可致骨摄取降低。伪影：金属佩带物可致伪影。,第十一页，共一百一十七页。,骨显像图像(t xin)分析,第十二页，共一百一十七页。,（一）骨动态(dngti)显像,1.正常图像：血流相 静脉注射显像剂即刻连续动态采集。约812秒可见局部大动脉顺血流方向逐渐完全清晰显影，左右两侧大血管对称显影，同时可见软组织的轮廓。血池相 静脉注射显像剂5分钟后采集1帧图像，这时骨显像剂大部分仍滞留在血液中，软组织显影更加清晰，放射性分布均匀，大血管影持续可见，骨骼显影不清晰，两侧基本对称。此时显像剂不在骨骼内沉积(chnj)，主要是其在骨内血管床的分布，因此可以反映局部骨骼是否有充血现象。,第十三页，共一百一十七页。,延迟相 静脉注射显像剂2小时后采集全身前位、后位或局部放大及局部断层图像，这时也称为骨静态显像。骨骼影像(yn xin)显示清晰，血液和软组织中放射性明显降低。,第十四页，共一百一十七页。,正常人全身各部位骨骼的大小、形状、血供状态及代谢活性程度不同，显像剂在骨骼中的分布也不同。通常扁平骨、胸骨、肩胛骨、肋骨、椎骨、和骨盆等放射性沉积较多，长骨的骨骺端及关节也摄取较多的显像剂，显影较清晰；而长骨的骨干(ggn)则放射性沉积较少。有时在三时相完成后，于24小时增加1次静态显像，提高对骨髓炎诊断的准确性和良恶性骨病的鉴别，此时称为四相骨显像。,第十五页，共一百一十七页。,（二）骨 静 态 显 像,1.正常图像：全身骨骼的代谢活性及血液供应不同，其显影密度即不同，因此全身骨骼的放射性分布不均匀。扁平骨比长管状骨显影清晰，管状骨的两端比其中段放射性偏高，大关节比小关节显影清晰。骨显像图应用左右对比(dub)分析，因人体很多部位对称，脊柱采用上下对比观察。,第十六页，共一百一十七页。,成人代谢活跃的骨骼部位放射性较高，所有红骨髓部位放射性高，黄骨髓部位放射性较低。少年儿童因骨骺线尚未闭合(b h)，该部位骨骼代谢活跃而致放射性过度浓聚。因此所有近关节部位放射性均较高。因骨显像剂经泌尿系统排泄，故肾和膀胱可显影。,第十七页，共一百一十七页。,正常(zhngchng)骨图象,两侧分布对称均匀,但不同部位(bwi)因其结构、代谢程度、血供状态不同，放射性分布也不同。密质骨或长骨骨干摄取较少，松质骨或扁骨颅骨、颌骨、胸骨、肩胛骨、肋骨、椎骨、骨盆、长骨骨端摄取较多。老年人，颈椎下段及膝部放射性增高，常为退变引起；肩胛骨下角、骶髂关节、胸锁关节、坐骨放射性增加，可能为重力作用所致。10以下儿童，全身骨普遍增浓，骨骺端更明显。,显像剂通过(tnggu)尿路排泄，正常肾脏及膀胱显影。,影像分析,第十八页，共一百一十七页。,正常(zhngchng)骨显像,第十九页，共一百一十七页。,正常成年人全身骨显像,第二十页，共一百一十七页。,少年儿童正常(zhngchng)骨显像,第二十一页，共一百一十七页。,异常(ychng)图像,2.异常影像：血流相放射性增多，提前显影。血池相放射性升高、局部放射性减低。对应(duyng)延迟相的表现分析判断。三时相骨显像*血流相：灌注增强-原发骨瘤、急性骨髓炎；减少-坏死、骨梗死、良性骨病.*血池相：异常增高-恶性骨肿瘤、急性骨髓炎、蜂窝织炎。减少-坏死、血栓形成、供血不足.*延迟相同骨静态显像骨外显像剂浓集,第二十二页，共一百一十七页。,异常(ychng)图像,骨静态显像1.SPECT骨显像:图上出现与对侧或周围(zhuwi)的正常放射性分布不同的局部或弥散性显像剂浓集（热区）或减低（冷区）即为异常.炸面圈征像.2.SPECT/CT融合图像1）显像剂浓聚和（或）缺损，同机该部位CT发现骨质破坏溶骨性改变或局部团块状密度增高成骨区，可伴有软组织肿块视为恶性病变.如该部位CT骨质未见明显异常，患者有肿瘤病史，视为骨转移病变（椎小关节除外）,第二十三页，共一百一十七页。,异常(ychng)图像,关节显像：可在X线出现异常前发现病变.在关节三时像、局部显像和全身骨显像时见病变关节呈异常浓集.骨外显像剂的浓集.1）技术(jsh)因素2）生理因素：双肾浓集可提示肾功障碍.女性乳房偶尔显影，男性乳房发育可显影.3）病理因素：软组织炎症、软组织损伤、软组织钙化和异位骨化、原发性和转移癌、硬皮病等.,第二十四页，共一百一十七页。,（2）放射性减低区：仅有少数病变表现为放射性减低，也称冷区、空白(kngbi)区，因血供减少、代谢降低、溶骨性破坏呈现放射性减低区。如骨骼的缺血坏死、某些多发性骨髓瘤病灶、某些骨转移瘤病灶等。,第二十五页，共一百一十七页。,2.异常(ychng)图像,（1）放射性分布呈异常浓聚增高：骨显像主要表现为病变部位放射性增高，因绝大多数骨骼病变均引起骨的代谢(dixi)增强、血运增加。如骨肿瘤、骨髓炎症、骨折、骨代谢(dixi)紊乱及骨膜撕裂等。,第二十六页，共一百一十七页。,病变初期：即骨盐代谢活跃，溶骨和成骨反应同时(tngsh)进行，局部血供增加，组织密度无明显改变，核医学骨显像病变区放射性增高，X线骨显像阴性。进行期：溶骨和成骨反应明显，核医学骨显像和X线骨显像均为阳性。静止期：骨代谢降低，血流量下降，核医学骨显像多为阴性，因骨质密度变化较大X线为明显阳性。,第二十七页，共一百一十七页。,（2）放射性减低区：仅有少数病变表现为放射性减低，也称冷区、空白区，因血供减少(jinsho)、代谢降低、溶骨性破坏呈现放射性减低区。如骨骼的缺血坏死、某些多发性骨髓瘤病灶、某些骨转移瘤病灶等。,第二十八页，共一百一十七页。,（3）超级(choj)骨显像（super bone scan）,超级骨显像（super bone scan）:全身骨骼放射性呈均匀、对称性的异常浓聚颅骨和下颌骨放射性摄取增加，呈黑颅表现中轴骨均匀放射性摄取增加，胸骨领带征肋骨软骨(rung)连接处呈串珠样摄取增加四肢长骨对称性放射性摄取增加，关节周围摄取增加肾脏不显影常见于继发性甲旁亢、前列腺癌骨转移、乳腺 癌骨转移，少见于原发性甲旁亢、软骨病，罕见于结肠癌骨转移、肺癌骨转移、维生素D过多症,第二十九页，共一百一十七页。,Super bone scan,第三十页，共一百一十七页。,（4）显像剂分布(fnb)成“混合型”,病灶中心显像剂分布缺损，呈明显“冷区”，而环绕(hunro)冷区周围则出现显像剂异常浓聚的“热区”改变。通常称为“轮圈样”改变。多见于骨无菌性坏死、不愈合的骨折、急性骨髓炎等。一些中心溶骨伴周围成骨改变的肿瘤也可出现.,第三十一页，共一百一十七页。,doughnut sign(炸面圈征),第三十二页，共一百一十七页。,适应症（临床应用）1.早期发现全身骨的原发及转移性肿瘤 2.良、恶性骨肿瘤的鉴别 3.肿瘤放疗野的确定及疗效评价 4.观察(gunch)移植骨的血供和成活情况 5.股骨头缺血坏死的诊断和分期,第三十三页，共一百一十七页。,嗜骨性肿瘤：指最容易发生(fshng)骨转移的原发性肿瘤：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结肠癌、鼻咽癌、肾癌、甲状腺癌.很少发现骨转移的癌症：皮肤癌、口腔癌、子宫癌.骨转移癌多见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结肠癌的转移，儿童的神经母细胞瘤也易发生骨转移。骨转移灶8090%为多发性，也可单发。好发部位：多见于中轴骨（脊柱-腰胸椎、肋骨骨盆、胸骨颅骨）和四肢骨的近端。,一、骨转移癌早期(zoq)诊断,第三十四页，共一百一十七页。,骨显像可早期发现及全身寻找，能比X线早发现36个月-首选方法。术前显像有助于转移灶的早期发现、决策治疗(zhlio)方案和疗效的评估。原发肿瘤主要是通过淋巴与血液循环两条途径转移至骨骼。癌细胞经腔静脉、门静脉入肝，或/和肺循环入肺，再通过体循环到达全身骨骼。多数的骨转移通过脊椎静脉系统（Boton静脉丛)播散.越过肝、肺和其他内脏到达骨骼。这是临床上许多骨转移病人并不伴有肝、肺和其他内脏转移灶的原因。,第三十五页，共一百一十七页。,骨转移瘤的好发部位与原发肿瘤有密切关系，如前列腺癌多转移到骨盆和下腰椎、胸、肋骨，且显像剂浓集较多；乳腺癌、肺癌、鼻咽癌易转移至肋骨、上胸段椎体(zhu t)和肩胛骨和肱骨的近断；甲状腺癌多转移到颈椎和颅骨；胃癌和肝癌多转移到肋骨、胸椎。尽管如此，相当一部分原发肿瘤病人的骨转移无明显的规律性。,第三十六页，共一百一十七页。,骨显像对探测恶性肿瘤骨转移有较高的敏感性，对研究全身骨骼系统的受累状况最有价值。骨显像与X线平片比较，具有明显的优势。例如X线平片所显示的损害区骨显像大多能够发现，不能显示者不足5%；有