2022年医学专题—激素和内分泌药的合理使用(1).ppt

肾上腺皮质激素类药,第一页，共一百零三页。,概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。按生理(shngl)作用分为三类：盐皮质激素,（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能(gngnng)减退症（艾迪生病）,第二页，共一百零三页。,糖皮质激素,（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理(yol)剂量时作用广泛,性激素,（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌(fnm)。,通常(tngchng)所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。,第三页，共一百零三页。,一、分泌调节 糖皮质激素的分泌受促肾上腺皮质激素ACTH负反馈调节。正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌晨(ln chn)开始上升，上午810时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜12时最低。,第一节 糖皮质激素,第四页，共一百零三页。,5,正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午(shngw)8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响。,应激状态下,最大分泌量可达日分泌量的10倍左右(zuyu).,第五页，共一百零三页。,常用(chn yn)药物口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟轻松,第六页，共一百零三页。,7,天然(tinrn)品：可的松、氢化可的松,短效,中效,长效,泼尼松、泼尼松龙 曲安西龙、氟泼尼松龙 地塞米松(d si m sn)、倍他米松,合成(hchng)品,第七页，共一百零三页。,体内过程(guchng)口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋白结合（其中 80%与BCG结合），肝中浓度较高，70%经肝代 谢。如 可的松 肝转化 氢化可的松 泼尼松 肝转化 泼尼松龙,第八页，共一百零三页。,抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。免疫抑制与抗过敏抗内毒素 提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应(fnyng)，减轻细胞损伤，缓解毒血症。4.抗休克。,药理作用（主要(zhyo)为四大抗）,第九页，共一百零三页。,5.影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性(sun xn)粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。,6.允许作用（permissive action）糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接(zhji)活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。,第十页，共一百零三页。,7.其他作用（1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用(shyng)。（2）中枢兴奋（3）促进消化（4）增加肾小球滤过率,第十一页，共一百零三页。,氢化可的松和泼尼松以及地塞米松(d si m sn)作用逐渐增强,第十二页，共一百零三页。,氢化可的松,【适应症】本药主要用于肾上腺皮质功能减退及垂体功能减退的替代治疗，也可用于过敏性和炎症性疾病。原发性或继发性肾上腺皮质功能减退的替代治疗用于治疗合成(hchng)糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺皮质增生症（包括21-羟化酶缺陷、17-羟化酶缺陷）,第十三页，共一百零三页。,自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、皮肌炎、自身免疫性溶血、风湿性关节炎）过敏性疾病（过敏性鼻炎、支气管哮喘）中毒性感染（如：中毒性肺炎、胸膜炎等）炎症性疾患(jhun)(溃疡性结肠炎）血液病（急性白血病、淋巴瘤）抗休克及危重病例的抢救,第十四页，共一百零三页。,不良反应1.类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）大剂量长期应用本类药物引发水盐脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮(cu chun)、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。,一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用(ciyng)低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。,第十五页，共一百零三页。,第十六页，共一百零三页。,2.诱发或加重感染 糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体(jt)防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。,3.静脉迅速(xn s)给予大剂量可能发生全身性的过敏反应,包括面部、鼻粘膜、眼睑肿胀，荨麻疹，气短，胸闷，喘鸣。,第十七页，共一百零三页。,4.消化系统(xiohu xtng)并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。,可诱发或加重(jizhng)胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。,5.骨质疏松、延缓伤口愈合 减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起(ynq)自发性骨折，补充维生素D和钙盐 抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合,第十八页，共一百零三页。,6.延缓生长 抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇(ynf)偶可引起畸胎,7.神经精神异常：可诱发精神(jngshn)或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。8.白内障、青光眼：大剂量长期局部和全身用药均可发生。,第十九页，共一百零三页。,9.肾上腺皮质萎缩和功能不全原因：长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分泌(fnm)减少，引起的。,突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重(ynzhng)应激情况（严重(ynzhng)感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）,第二十页，共一百零三页。,措施：长期用药需逐渐减量停药;停药前加用ACTH或采取隔日给药。停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇到严重应激情况(qngkung)应及时给足量糖皮质激素。,概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化(hu)的现象。,10.反跳现象(xinxing),第二十一页，共一百零三页。,强的松,为中效糖皮质激素，其抗炎作用及对糖代谢的影响较强，对水盐代谢影响较小，在肝内转化(zhunhu)为泼尼松龙后才有药理活性。【适应症】本品主要用于过敏性及自身免疫性炎症性疾病系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等急性严重细菌感染风湿病肾病综合征、严重的支气管哮喘、,第二十二页，共一百零三页。,血小板减少性紫癜、粒细胞减少症、急性淋巴性白血病、恶性淋巴瘤的治疗。各种(zhn)肾上腺皮质功能不足症、剥脱性皮炎、天疱疮、神经性皮炎、湿疹等,第二十三页，共一百零三页。,地塞米松(d si m sn),本药是长效糖皮质激素，其抗炎、抗过敏作用更为显著【适应症】本药潴钠作用较弱，一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗。主要(zhyo)用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病 适应症同泼尼松龙,第二十四页，共一百零三页。,各种急性严重细菌感染、严重过敏性疾病、结缔组织性疾病（红斑狼疮、结节性动脉周围炎等）、风湿病、严重支气管哮喘、粒细胞减少症、剥脱性皮炎、神经性皮炎、湿疹等 该品还可用于预防新生儿呼吸窘迫综合症、降低颅内高压(goy)以及柯兴综合症的诊断与病因鉴别诊断,第二十五页，共一百零三页。,用法和疗程1.大剂量突击疗法(lio f)：用于严重中毒性感染及各种休克。2.一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。,3.小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。4.隔日疗法：需长期服药(f yo)的，将1日的总量隔日上午810时一次服完。,第二十六页，共一百零三页。,胰岛素及口服降糖药,第二十七页，共一百零三页。,糖尿病,糖尿病 胰岛素绝对或相对分泌不足(bz)引起的糖类、脂肪、蛋白质等代谢紊乱综合征。主要特征 血糖过高。超过肾糖阈会出现尿糖。,主要表现(bioxin)三多一少。并发症 多发性神经炎、感染、心、脑血管疾病（冠心病）,正常血糖(xutng)范围:3.96.1mmol/L(70110mg/dl)肾糖阈：8.9610.08mmol/L(160180mg/dl),第二十八页，共一百零三页。,糖尿病的症状(zhngzhung)：,三多(sn du)一少,多尿：血糖水平超过肾糖阈时，可以产生糖尿，而糖尿可引起(ynq)渗透性利尿，造成多尿。,多食：细胞内糖缺乏后，使下丘脑饱食中枢的活动受到抑制，而摄食活动加强，出现多食。,体重减轻：G从尿中排出，这意味着体内大量能源的丢失，组织只好动用脂肪和蛋白质来提供能量，故又引起体重减少.,多饮：尿多使水和电解质从体内大量丢失而引起脱水，造成烦渴多饮,第二十九页，共一百零三页。,糖尿病诊断(zhndun)标准,根据1999年美国糖尿病协会（ADA)标准：血糖升高达任意(rny)一条可诊断糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L餐后2小时血糖11.1mmol/L当血糖升高未达诊断标准，但高于正常高限时，进一步诊断需要：OGTT试验（口服糖耐量试验）糖耐量异常（IGT),第三十页，共一百零三页。,糖尿病分类(fn li),IDDM（胰岛素依赖型）（I型）自身免疫机制引起胰岛细胞破坏，胰岛素分泌绝对缺乏。青少年多见，常伴发酮症昏迷，必须用胰岛素控制NIDDM（非胰岛素依赖型）（II型）胰岛细胞功能低下，胰岛素相对缺乏，或胰岛素抵抗导致。肥胖是发病的主要原因，肥胖引起胰岛素分泌相对不足、分泌异常及组织对胰岛素抵抗。中老年常见，严格控制饮食和口服降糖药可控制，少数(shosh)要胰岛素治疗营养不良性糖尿病和继发性糖尿病,第三十一页，共一百零三页。,【药理作用】,调节物质代谢，影响某些离子转运：糖代谢增加糖的去路：促进细胞摄取，增加肝糖原生成，增加葡萄糖的氧化、磷酸化，使糖转变为脂肪等。减少糖的来源：即抑制肝糖原(tn yun)分解及抑制甘油、乳酸及氨基酸等非糖物质转变为糖原(tn yun)，减少糖原(tn yun)异生，使血糖来源少，血糖降低。,第一节 胰岛素,第三十二页，共一百零三页。,2、脂肪代谢促进合成：激活脂肪组织中的丙酮酸脱氢酶，使丙酮酸转化成乙酰CoA的反应加速；还能促进脂蛋白脂肪酶的合成，加速脂肪组织从血中摄取脂肪酸。这些都有利于脂肪的合成。抑制分解：降低释放(shfng)脂肪酸和甘油的速度，使肝脏氧化脂肪酸及生成酮体的速度也相应下降。（糖尿病患者由于糖代谢障碍，能量不足而通过脂肪酸大量氧化供能，酮体产生，造成酮症酸中毒，胰岛素具有一定的治疗作用。）,第三十三页，共一百零三页。,3、蛋白质代谢促进合成，抑制分解原因：胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜进入细胞内并促进其活化，增加DNA和RNA的合成，进而(jn r)促进蛋白质的合成；同时抑制蛋白分解，促进机体生长。4、对离子转运的影响增加细胞内钾浓度原因：可以激活Na-K-ATP酶，促进K+内流，使细胞外K+降低，细胞内K+浓度升高。可纠正临床上细胞内缺钾，防止心梗时的心律失常。,第三十四页，共一百零三页。,、其他作用胰岛素能引起交感神经兴奋和骨骼肌血管扩张，可加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流。近来(jnli)报道胰岛素具有促进细胞生长作用。,第三十五页，共一百零三页。,体内(t ni)过程,易被蛋白酶水解破坏，口服无效，需注射给药；皮下注射吸收快，但代谢快，作用(zuyng)维持时间短；肝、肾灭活，肝、肾功能不良者药物灭活时间延长；起效快，可用于重症患者抢救；为了延长作用时间，可制成中、长效制剂。,加入碱性蛋白质（精蛋白(dnbi)）和锌，使其等电点接近体液PH值，降低其溶解度，提高稳定性。,这类制剂均为混悬剂，经皮下或肌内注射后，在注射部位发生沉淀，再缓慢吸收，作用维持时间延长。不可静脉注射。,第三十六页，共一百零三页。,胰岛素制剂(zhj)及其作用时间,第三十七页，共一百零三页。,第三十八页，共一百零三页。,【临床(ln chun)应用】,1