2022年医学专题—发热待查(8年制).ppt

发热(f r)待查Infectious Diseases with Fever,第三军医大学感染病学教研室西南(xnn)医院感染病专科分院,第一页，共一百七十三页。,感染病科诊断不明(b mn)的疾病,第二页，共一百七十三页。,第三页，共一百七十三页。,概述(i sh),发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形发热的病因很多，临床上一般分为(fn wi)感染性发热和非感染性发热两大类近40年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查”,第四页，共一百七十三页。,发热的基本(jbn)环节,第五页，共一百七十三页。,图 发热的发病(f bng)机制,第六页，共一百七十三页。,图 发热(f r)的发病机制,第七页，共一百七十三页。,FUO定义(dngy),年代(nindi)1961196319961999,作 者Petersdorf RGSheon RPBannister BA 河野 宏,定 义发热超过3周，最高体温在38.3以上，住院 1周以上仍未明确诊断(zhndun)者发热超过3周，最高体温在38.1以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在37.8以上仍未明确诊断者门诊：发热超过2周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者住院：发热超过1周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者,第八页，共一百七十三页。,河野 宏(1999):56例FUO,定义 发热 1周(住院(zh yun)或2周(门诊)，最高体温37.5仍未明确诊断者新加患者38例(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒(CMV)感染-例风湿性多肌痛(PMR)-例结核病(TB)-例死亡,第九页，共一百七十三页。,病因(bngyn)：组成,总体-感染(gnrn)病(45%55%)-肿瘤(12%20%)-胶原血管疾病(10%-15%)-变态反应 单病种-风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见-莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎 及药物热等,第十页，共一百七十三页。,FUO病因(bngyn)构成,第十一页，共一百七十三页。,表 发热待查(di ch)最常见的原因,第十二页，共一百七十三页。,表 引起发热待查(di ch)的疾病,第十三页，共一百七十三页。,表 不明原因发热(f r)病因分析（%）,第十四页，共一百七十三页。,表 不明(b mn)原因发热病因分析（%）,第十五页，共一百七十三页。,诊断(zhndun)：程序,全面的病史采集仔细(zx)的体格检查实验室检查特殊检查,第十六页，共一百七十三页。,诊断：误诊(w zhn)原因,未正确利用现有发现未及时进行适当检查(jinch)错误分析检查结果,第十七页，共一百七十三页。,诊断(zhndun)：病史,饮酒史医疗史(药物史、输血史及外科手术史)职业暴露(bol)史动物接触史旅游史家族史,第十八页，共一百七十三页。,诊断(zhndun)：体格检查,约60%的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)牙周病或牙齿松动(牙脓肿)玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)轻度(qn d)肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）,第十九页，共一百七十三页。,体格检查,第二十页，共一百七十三页。,图 SBE的结膜(jim)瘀点,第二十一页，共一百七十三页。,图 感染性心内膜炎Jane-way 损害(snhi),第二十二页，共一百七十三页。,图 感染性心内膜炎指端Oslers结节(ji ji),第二十三页，共一百七十三页。,图 Still 病皮疹(pzhn),第二十四页，共一百七十三页。,图 SLE 手部皮疹(pzhn)可见指端出血性皮疹(pzhn)和脱皮,第二十五页，共一百七十三页。,诊断：临床(ln chun)征象（热型）,热度、热型和热程的诊断意义(yy)退热药物的影响-伤寒和乙脑-恶性肿瘤(恶性组织细胞病),第二十六页，共一百七十三页。,第二十七页，共一百七十三页。,图 常见(chn jin)热型,第二十八页，共一百七十三页。,诊断：临床(ln chun)征象(相对缓脉),第二十九页，共一百七十三页。,图 相对(xingdu)缓脉,第三十页，共一百七十三页。,诊断(zhndun)：实验室检查,非侵入性实验室检查-可解决(jiju)/病例诊断影像诊断-CT-MRI-B超,第三十一页，共一百七十三页。,图 腰大肌脓肿(nngzhng)穿刺抽脓前后核素扫描,第三十二页，共一百七十三页。,图 普通(ptng)X光平片下 的腰大肌脓肿,第三十三页，共一百七十三页。,诊断(zhndun)：实验室检查II,核素扫描镓-67(67Ga)标记(bioj)白细胞-铟-111(111In)-99Tcm-HMPAO 标记免疫球蛋白-99Tcm-IgG-14,第三十四页，共一百七十三页。,图 脑脓肿(nngzhng)的正侧位核素扫描,第三十五页，共一百七十三页。,诊断(zhndun)：侵入性检查,手术下活检(hu jin)或CT指导下的活检(hu jin)阳性率高于床旁活检(hu jin)CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查,第三十六页，共一百七十三页。,诊断(zhndun)：诊断(zhndun)思路,临床(ln chun)医生的勤勉和智慧-勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查-智慧：推理和逻辑思维Medline:主题词/关键词检索,第三十七页，共一百七十三页。,诊断：检查(jinch)步骤I,经过(jnggu)血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应血培养（3次）及尿培养,第三十八页，共一百七十三页。,诊断：检查(jinch)步骤II,对年轻患者查HIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验(shyn)对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体结素试验（PPD）、抗-TB IgG及IgA腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等可疑心脏受累者行超声心动图,第三十九页，共一百七十三页。,诊断：检查(jinch)步骤III,反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征反复查血常规、胸部(xin b)X光及体重，停止所有药物,第四十页，共一百七十三页。,诊断(zhndun)：检查步骤IV,即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检腹部(f b)CT扫描,第四十一页，共一百七十三页。,诊断：检查(jinch)步骤V,6个月以内-腹腔镜检查(jinch)-探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重-行试验性治疗,第四十二页，共一百七十三页。,诊断(zhndun):试验性治疗I,风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈(zh y)治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象,第四十三页，共一百七十三页。,诊断(zhndun):试验性治疗,适应证通过治疗印证未能证实的假设(jish)诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足,第四十四页，共一百七十三页。,诊断(zhndun):试验性治疗,经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长-诱发二重感染禁用/慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情(bngqng)禁用/慎用激素-诱发二重感染-抑制机体免疫功能，致使感染扩散,第四十五页，共一百七十三页。,关于(guny)诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物(yow)剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,第四十六页，共一百七十三页。,发热待查(di ch)诊断程序,第四十七页，共一百七十三页。,第四十八页，共一百七十三页。,治疗(zhlio)：糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发(yuf)二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因(bngyn)未明的发热病人中使用激素,第四十九页，共一百七十三页。,治疗：抗菌药物(yow)的使用,滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降(xijing)长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要(byo)的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,第五十页，共一百七十三页。,治疗：退热(tu r)剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降(xijing)伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施,第五十一页，共一百七十三页。,FUO应针对病因做出相应的处理和治疗(zhlio)但是在病因未明时合理的处理十分重要,第五十二页，共一百七十三页。,常见(chn jin)FUO：结核病,可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现胸部线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/41/2患者肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的80%90%经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性快速(kui s)诊断：PCR和抗-TB,第五十三页，共一百七十三页。,图 结核杆菌(ji h n jn),第五十四页，共一百七十三页。,图 结核杆菌(ji h n jn),第五十五页，共一百七十三页。,图 结核病发病(f bng)机制图,第五十六页，共一百七十三页。,图 结核病的肺部X线变化(binhu),第五十七页，共一百七十三页。,常见FUO感染病因(bngyn)：腹腔内脓肿,不同部位有不同表现肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛(ytng)）、恶心、呕吐或腹泻老年患者：亚急性过程-少有症状和体征-病程较长继发特定部位的脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿-感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、肝及胰腺脓肿,第五十八页，共一百七十三页。,常见(chn jin)FUO：培养阴性的心内膜炎,高度怀疑(huiy)心内膜炎而培养为阴性应延长培养时间至周定期以吖啶橙染色盲目转种至琼脂平板培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养伯纳特立克次体：血清学检查经食管超声心动图检查,第五十九页，共一百七十三页。,图 感染性心内膜炎皮肤(p f)损害,第六十页，共一百七十三页。,常见(chn jin)FUO:假性肿瘤淋巴结:51例,可见于各种年龄(ninlng)无男女差异1/3病例无症状47%有发热且符合FUO标准偶有腹部症状症状多为间歇性少有肝脾肿大,可有全身淋巴结肿大，常局限在12处血液学检查示炎症表现镓扫描(somio)可示炎症损害诊断基于典型组织病理学特征手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物预后良好,第六十一页，共一百七十三页。,图 淋巴结肿大,第六十二页，共一百七十三页。,常见(chn jin)FUO：Kawasaki综合征(川崎病),不明原因发热持续5日以上(618日)双结合膜充血嘴唇干裂、红斑、结痂,口腔粘膜弥漫性红斑及“杨梅(yngmi)舌”或“草莓舌”样改变躯干四肢多形性皮疹,无疱疹或痂疹,急性期手掌(shuzhng)、足心发红,硬性水肿，指/趾尖脱皮(发热2周后),指甲横切沟(23月)颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，1.5cm上述条中条并能除外其他疾病者可确诊,第六十三页，共一百七十三页。,常见(chn jin)FUO：淋巴瘤,发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热、夜汗及体重减轻（少数）淋巴结肿大脾大贫血或血小板减少血清乳脱氢酶(LDH)增高胸、腹、盆腔的CT扫描(somio)及骨髓检查活检：有助于明确诊断,第六十四页，共一百七十三页。,常见(chn jin)F