2022年医学专题—穿支动脉梗死(1).ppt

常见穿支小动脉(dngmi)梗死,第一页，共一百零九页。,一、脑动脉系统概述二、脑梗死影像学概述三、脑梗死分型四、几个基本概念五、常见穿支、小动脉梗死(n s)的病理机制 1、脉络膜前动脉梗死 2、内听动脉卒中六、常见穿支、小动脉梗死 3、视网膜中央动脉闭塞 4、丘脑梗死 5、桥脑分水岭梗死,内容(nirng),第二页，共一百零九页。,一、脑动脉系统(xtng)概述,脑动脉系统：1.颈内动脉系统（前循环）2.椎基底动脉系统（后循环）3.Willis环（大脑动脉环）4.侧支循环（吻合(wnh)）眼动脉 脑膜中动脉 软脑膜分支,第三页，共一百零九页。,1、颈内动脉(dngmi)系统,颈内动脉系统（前循环）大脑(dno)中动脉 大脑前动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 眼动脉,第四页，共一百零九页。,1.1 颈内动脉系统(xtng)分段,颈内动脉(dngmi),第五页，共一百零九页。,颈内动脉(dngmi)分段-5分法,Fisher分段法1后膝段（终末段）2视交叉(jioch)池段（床突上段，池段）3前膝段（膝段，虹吸弯）4海绵窦段5岩骨段（颈动脉管段，神经节段）,第六页，共一百零九页。,颈内动脉(dngmi)分段-7分法,第七页，共一百零九页。,颈内动脉(dngmi)分段-7分法,第八页，共一百零九页。,大脑前动脉(dngmi)分段,A1水平(shupng)段A2上行段A3膝段A4胼周段A5终段,A1,A3,A5,A2,A4,第九页，共一百零九页。,大脑中动脉(dngmi)分段,M1水平段M2回转(huzhun)段/脑岛段M3侧裂段/岛盖段M4分叉段/侧裂周围段M5终段,第十页，共一百零九页。,大脑(dno)中动脉分段,第十一页，共一百零九页。,大脑中动脉(dngmi)分段,第十二页，共一百零九页。,大脑(dno)中动脉分段,第十三页，共一百零九页。,脑动脉(dngmi)分段,第十四页，共一百零九页。,前循环(xnhun)造影片,第十五页，共一百零九页。,1.2颈内动脉系统(xtng)分支,颈内动脉(dngmi),中央(zhngyng)支,皮层支,皮层支,第十六页，共一百零九页。,大脑前动脉(dngmi)分支,第十七页，共一百零九页。,大脑(dno)中动脉分支,第十八页，共一百零九页。,2、椎-基底动脉(dngmi)系统,椎基底动脉系统(xtng)椎动脉 小脑后下动脉 脊髓前、后动脉 基底动脉 大脑后动脉 小脑上动脉 脑桥动脉 小脑前下动脉 内听动脉,第十九页，共一百零九页。,椎-基底动脉(dngmi)系统,第二十页，共一百零九页。,2.1 后循环(xnhun)分段：椎动脉分段,V1段（横突孔段）V2段（横段）V3段（寰椎段）V4段（枕骨(zhng)大孔段）V5段（颅内段）,第二十一页，共一百零九页。,2.1 后循环分段(fn dun)：大脑后动脉分段(fn dun),P1交通(jiotng)前段 P2环池段 P3四叠体段 P4距裂段,第二十二页，共一百零九页。,2.1 后循环分段(fn dun)：大脑后动脉分段(fn dun),P1 水平段 P3 从P2 段向外发出的颞支P2 纵行段 P4 从P2 段向上(xingshng)发出的顶枕动脉和距状沟动脉,第二十三页，共一百零九页。,脑动脉(dngmi)分段,第二十四页，共一百零九页。,后循环(xnhun)造影片,第二十五页，共一百零九页。,2.2 后循环(xnhun)分支,椎动脉:脊髓前、后动脉 小脑后下动脉基底动脉：皮层支：颞下动脉、顶枕动脉、距状动脉 大脑后动脉 四叠体动脉、中脑(zhngno)支、脉络膜后内外侧动脉 小脑上动脉 中央支：后内侧、后外侧 小脑前下动脉 脑桥支：长旋、短旋、中央支,第二十六页，共一百零九页。,后循环(xnhun)分支,第二十七页，共一百零九页。,3、脑动脉(dngmi)供血范围,颈内动脉系统：眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶、基底节）椎-基底(j d)动脉系统：大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑,第二十八页，共一百零九页。,供血图片(tpin),第二十九页，共一百零九页。,供血图片(tpin),第三十页，共一百零九页。,供血图片(tpin),第三十一页，共一百零九页。,供血图片(tpin),第三十二页，共一百零九页。,供血图片(tpin),第三十三页，共一百零九页。,幕上中央(zhngyng)支供血图片,第三十四页，共一百零九页。,Heubner a.供血图片(tpin),第三十五页，共一百零九页。,丘脑(qino)供血图片,第三十六页，共一百零九页。,小脑(xiono)供血图片,小脑(xiono)供血1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉2、桥臂层面：小脑前下动脉3、延髓层面：小脑后下动脉4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围,第三十七页，共一百零九页。,小脑(xiono)供血图片,小脑供血1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉2、桥臂层面：小脑前下动脉3、延髓(yn su)层面：小脑后下动脉4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围,第三十八页，共一百零九页。,脑干供血图片(tpin),第三十九页，共一百零九页。,二、脑梗死影像学概述(i sh),CT computerized tomography 电子计算机体层扫描MRI magnetic resonance imaging 磁共振成像DSA digital subtraction angiography 数字(shz)减影血管造影,第四十页，共一百零九页。,1.CT,颅脑CT平扫颅脑CTA颈部(jn b)CTA颅脑CTP（CT灌注成像）,第四十一页，共一百零九页。,脑梗死的颅脑(l no)CT平扫影像,发病24小时内，无影像学改变发病24小时后，梗死区出现低密度早期对小梗死显示不清CT伪影不易显示脑干梗死、小脑梗死发病2周后，出现“模糊效应”发病超早期有指导意义的轻微改变 大脑中动脉征 灰白质分界不清 脑沟变浅或消失 脑室(nosh)不对称,第四十二页，共一百零九页。,CT伪影,第四十三页，共一百零九页。,早期(zoq)征象,大脑(dno)动脉高密度 灰白质分界不清脑沟变浅或消失 左右脑室不对称,第四十四页，共一百零九页。,24小时(xiosh)后,第四十五页，共一百零九页。,大脑(dno)后动脉高密度征,第四十六页，共一百零九页。,基底(j d)动脉高密度影,第四十七页，共一百零九页。,2.MRI,颅脑MRI平扫颅脑MRA颈部MRA脑脊液电影(dinyng)DTI（MR弥散张力成像）MRSfMRI,第四十八页，共一百零九页。,颅脑(l no)MRI平扫,T1像：CSF低信号(xnho)，白质白，灰质灰T2像：CSF高信号压水像（FLAIR）：CSF低信号，白质灰，灰质白DWI：CSF低信号，只有脑实质，像素差PWI：与DWI不匹配的部分为半暗带ADC：新鲜梗死为低信号T2*：出血灶为低信号SWI：升级版T2*压脂像：T1高信号结构的鉴别,第四十九页，共一百零九页。,MRI平扫,第五十页，共一百零九页。,压脂像,第五十一页，共一百零九页。,DWI、ADC,第五十二页，共一百零九页。,T2*、SWI,第五十三页，共一百零九页。,颅脑(l no)MRA、颈部MRA,第五十四页，共一百零九页。,缺血变性(binxng)灶的MRI表现,T1低信号(xnho)T2高信号FLAIR高信号DWI等信号,第五十五页，共一百零九页。,脑梗死的MRI表现(bioxin),T1低信号(xnho)T2高信号FLAIR高信号DWI高信号ADC低信号,第五十六页，共一百零九页。,3.DSA,分期：动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期重点部位：主动脉弓 椎开口 颈总动脉分叉 侧支循环(xnhun)介入治疗的适应症、禁忌症,第五十七页，共一百零九页。,DSA分期(fn q),第五十八页，共一百零九页。,病例(bngl)1,第五十九页，共一百零九页。,病例(bngl)2,第六十页，共一百零九页。,病例(bngl)3,第六十一页，共一百零九页。,病例(bngl)4,第六十二页，共一百零九页。,病例(bngl)5,第六十三页，共一百零九页。,三、脑梗死分型,入院分型：OCSP分型 Oxfordshire Community Stroke Project出院(ch yun)分型：TOAST分型 Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment改良TOAST分型新TOAST分型中国CISS分型,第六十四页，共一百零九页。,OCSP分型,第六十五页，共一百零九页。,TOAST分型,大动脉粥样硬化型心源性脑栓塞型小动脉闭塞(bs)型（腔隙性脑梗死）其他明确病因型不明原因型,第六十六页，共一百零九页。,CISS分型,第六十七页，共一百零九页。,脑梗死CT分型,大梗死：超过一个(y)脑叶，50mm以上中梗死：小于一个脑叶，3150mm小梗死：1630mm腔隙性梗死：15mm以下多发脑梗死：多个中、小梗死或腔梗,第六十八页，共一百零九页。,脑梗死分期(fn q),超早期(zoq)急性期恢复期后遗症期,第六十九页，共一百零九页。,脑分水岭梗死(n s),第七十页，共一百零九页。,皮质(pzh)型分水岭,皮质(pzh)前型,皮质(pzh)后型,皮质上型,第七十一页，共一百零九页。,皮质(pzh)下型分水岭梗死,皮质(pzh)下前型,皮质(pzh)下后型,皮质下外型,皮质下上型,第七十二页，共一百零九页。,四、几个(j)基本概念,穿支动脉梗死腔隙性脑梗死腔隙性卒中脑小血管病脑小动脉闭塞(bs)脑小动脉疾病,第七十三页，共一百零九页。,脑小血管病（CSVD）,第七十四页，共一百零九页。,穿支动脉(dngmi)病,第七十五页，共一百零九页。,腔隙性脑梗死,影像学概念好发部位(bwi)：基底节、脑干直径0.2-15mm的病灶血管直径为100-200um的深穿支/终末动脉常见四种综合征非腔梗好发部位的小梗死，警惕“小病灶-大血管”,第七十六页，共一百零九页。,五、穿支/小动脉梗死的病理(bngl)机制,穿支口粥样病变(bngbin),大动脉粥样硬化(ynghu),小动脉玻璃样变,第七十七页，共一百零九页。,五、穿支/小分支梗死(n s)的病理机制,动脉(dngmi)-动脉(dngmi)栓塞,心源性栓塞(shuns),低灌注,第七十八页，共一百零九页。,六、常见(chn jin)穿支/小动脉梗死,脉络膜前动脉梗死内听动脉梗死视网膜中央(zhngyng)动脉阻塞丘脑梗死脑桥分水岭梗死,第七十九页，共一百零九页。,6.1 脉络膜前动脉(dngmi)梗死,脉络膜前动脉(0.94mm)沿视束下面行向后外，经大脑脚与海马旁回的钩之间进入侧脑室下角，终止于脉络丛。沿途发出(fch)分支供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构。次动脉细小且行程较长，易被血栓阻塞。-人卫第8版系统解剖学,第八十页，共一百零九页。,脉络膜前动脉(dngmi),第八十一页，共一百零九页。,脉络膜前动脉(dngmi),第八十二页，共一百零九页。,脉络膜前动脉(dngmi),第八十三页，共一百零九页。,供血范围(fnwi),第八十四页，共一百零九页。,供血范围(fnwi),第八十五页，共一百零九页。,16处供血,第八十六页，共一百零九页。,病例(bngl)1,第八十七页，共一百零九页。,病例(bngl)2,第八十八页，共一百零九页。,病例(bngl)3,第八十九页，共一百零九页。,临床(ln chun)特点,脑卒中的8.3%（2.9-11%）年轻、男性、糖尿病史D=20mm分大小机制多为动脉-动脉栓塞、心源性栓塞、穿支动脉闭塞症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、言语不清、偏盲发病前频繁TIA、急性期易进展(jnzhn)(60%)、总体死亡率低进展的因素：梗死 d20mm 颈内动脉斑块大梗死溶栓治疗应积极（回顾性研究）,第九十页，共一百零九页。,问题(wnt),内囊(ni nn)预警综合征？,第九十一页，共一百