2022年医学专题—强直性脊柱炎x(1).ppt

强直性脊柱炎的诊断(zhndun)与治疗,第一页，共一百零三页。,摆在我们(w men)面前的问题,我们无能为力吗?强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛(tutng)的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病,第二页，共一百零三页。,提 纲,什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价(pngji)什么是最好的治疗,第三页，共一百零三页。,什么(shn me)是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis,第四页，共一百零三页。,1895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年希氏内科学正式提出(t ch)强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,为什么要从类风湿关节炎中分出来(ch li),第五页，共一百零三页。,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量(dling)存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类,第六页，共一百零三页。,Dr.J Rogers800 B.C.,第七页，共一百零三页。,大转子(zhun z)部位的附着点炎,第八页，共一百零三页。,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别(qbi),第九页，共一百零三页。,脊柱(jzh)关节病的主要病理过程,第十页，共一百零三页。,为什么影响(yngxing)脊柱和髋关节,第十一页，共一百零三页。,附着点炎炎症-侵蚀(qnsh)-骨化 再侵蚀(qnsh)骨化.,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人(qngrn)踵)，前胸痛,第十二页，共一百零三页。,肌腱附着处骨化(hu)关节囊骨化关节内软骨内骨化,骨化(hu)的进展,第十三页，共一百零三页。,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留(yli)部分腔结构,髋关节强直(qingzh),第十四页，共一百零三页。,骨赘代替椎体(zhu t)间的韧带,第十五页，共一百零三页。,椎体角的骨炎 反应性的硬化(ynghu)(shiny corners)进一步侵蚀 椎体方形变，骨桥形成,韧带(rndi)骨赘的进展,第十六页，共一百零三页。,骨桥形成(xngchng),第十七页，共一百零三页。,保留(boli)间隙的边沿和中间的骨化,第十八页，共一百零三页。,炎症修复(xif)造成棘上韧带的骨化,第十九页，共一百零三页。,第二十页，共一百零三页。,竹节样改变(gibin)的腰椎,第二十一页，共一百零三页。,第二十二页，共一百零三页。,强直性脊柱炎的诊断(zhndun),没有(mi yu)误诊的类风湿,没有(mi yu)不误诊的强柱,第二十三页，共一百零三页。,诊断强直性脊柱炎的纽约标准(biozhn)（1984年修订）,临床标准：1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不 消失 2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别(xngbi)的正常人减小肯定AS：至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,第二十四页，共一百零三页。,正常(zhngchng)人群,第二十五页，共一百零三页。,Gene1Gene 2Gene 3Gene 4,发病(f bng),Environment,多基因(jyn)遗传,第二十六页，共一百零三页。,炎性下腰(xi yo)痛,起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻(jinqng)具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它(qt)特点 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,第二十七页，共一百零三页。,Deyo R.Scientific American.August 1998;4954.,腰背痛,2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断(zhndun)90%的腰背痛是机械性的，90%在八周内自愈非机械性腰背痛脊柱关节病感染骨质疏松癌症内脏牵涉痛,第二十八页，共一百零三页。,影响学检查常常会误导(w do)诊断,60岁以上椎间盘轻度膨出见于 80%的正常人椎间盘轻度脱出可见于 1/3的正常人均具有年龄相关(xinggun)的退行性变椎管狭窄见于1/5的正常人60岁以下1/2,500 能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于 1/3的正常人 椎间盘轻度脱出见于 1/5的正常人,第二十九页，共一百零三页。,over diagnosis,第三十页，共一百零三页。,骶髂关节炎的X线分级(fn j),0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化(ynghu)3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直,第三十一页，共一百零三页。,早期(zoq)硬化与侵蚀,第三十二页，共一百零三页。,纤维连接(linji)关节和滑膜关节均出现侵蚀病变,第三十三页，共一百零三页。,骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘(binyun)呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。,第三十四页，共一百零三页。,第三十五页，共一百零三页。,腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带(rndi)骨化连成竹节样脊柱,第三十六页，共一百零三页。,脊柱(jzh)X线改变,shining corners,第三十七页，共一百零三页。,第三十八页，共一百零三页。,第三十九页，共一百零三页。,功能检查(jinch)与评价,第四十页，共一百零三页。,骶髂关节(gunji)按压试验,第四十一页，共一百零三页。,指地试验正常(zhngchng),各方向运动均受限,第四十二页，共一百零三页。,第四十三页，共一百零三页。,Macraes modification of Schobers test.维纳斯的酒窝(jiw)更有意义,第四十四页，共一百零三页。,骶髂关节炎的检查(jinch)挤压及牵伸试验,第四十五页，共一百零三页。,4字试验(shyn)与侧向挤压试验(shyn),第四十六页，共一百零三页。,枕墙距,第四十七页，共一百零三页。,肩关节运动检查(jinch)测量两点间距,第四十八页，共一百零三页。,髋关节病变(bngbin)的代偿,第四十九页，共一百零三页。,胸廓扩张(kuzhng)度与正常人有重叠,第五十页，共一百零三页。,什么(shn me)时候考虑患者的了强柱,第五十一页，共一百零三页。,舌 炎,第五十二页，共一百零三页。,虹膜炎发生率 疾病(jbng)百分率AS 20-30Reiters12-37PsA 7-16IBD 2-9UsPA ND,虹膜炎,第五十三页，共一百零三页。,环状龟头炎,第五十四页，共一百零三页。,第五十五页，共一百零三页。,第五十六页，共一百零三页。,第五十七页，共一百零三页。,第五十八页，共一百零三页。,脓溢性皮肤(p f)角化病,第五十九页，共一百零三页。,臀区痛,第六十页，共一百零三页。,侵蚀(qnsh),骨赘,跟腱(n jin)炎,第六十一页，共一百零三页。,下肢(xizh)关节炎,第六十二页，共一百零三页。,第六十三页，共一百零三页。,慎重对待下列(xili)疾病,风湿热青年男性(nnxng)类风湿青年肩周炎股骨头坏死椎间盘突出跟痛综合征犁状肌综合征滑膜炎近端指间关节胶原沉积病肋软骨炎和肋间神经痛伴有五官、皮肤、胃肠道和泌尿道症状等,第六十四页，共一百零三页。,早期(zoq)的病情评价是治疗的关键,What is the headache高度的异质性，预后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均诊断延误时间为8.9年没有(mi yu)公认的病情评价标准,第六十五页，共一百零三页。,病情评价(pngji)与预后判断,医生的评价患者的评价客观的评价评价的量化有关评分标准,及评分的目的(md)谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效有关,第六十六页，共一百零三页。,评价的三个要素(yo s),两个关键点，一个目的,三个要素(yo s)主客观症状 对生活的影响 远期预后判断,两个(lin)关键点 活动性 炎症 慢性化 纤维化、骨化,一个目的 寻找可逆性因素：控制症状，提高生活质量，改 善预后；控制炎症，抑制纤维化、骨化,第六十七页，共一百零三页。,脊柱关节病/炎之间的重叠 本类疾病的不确定性,评价指标(zhbio)的筛选,第六十八页，共一百零三页。,预后(yhu)指标,髋关节受累(OR 23)腊肠趾/指(OR 8)对 NSAID反应不佳(OR 8)WESR 30(OR 7)腰椎活动受限(OR 7)单关节炎(OR 4)16岁以下(yxi)发病(OR 3),Amor et al,J Rheum 1994,第六十九页，共一百零三页。,评价(pngji)指标,晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况(zhungkung)的评估：夜间背痛和总体背痛：BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）：BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：,第七十页，共一百零三页。,Bath 强直性脊柱炎功能(gngnng)指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index，BASFI),直观类比标尺(VAS)10 cm以下问题的平均得分(d fn)：腰椎弯曲和执行工作的能力看自己的肩部不需要转身无支撑站立十分钟无不适坐起时不需要帮助较重的锻炼和体力活动日常生活能力上楼梯12-15层不需要帮助,第七十一页，共一百零三页。,Bath 强直性脊柱炎活动(hu dng)指数Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI),直观类比标尺(VAS)10 cm计算以下问题的平均得分：在过去的一周，你如何评价以下情况(qngkung)的整体水平：疲劳/乏力脊柱(背部或颈部)或髋部疼痛以上部位之外的关节痛/肿 触疼区的不适水平 晨僵程度晨僵时间,第七十二页，共一百零三页。,强直性脊柱炎的总体(zngt)评价ASsessment in Ankylosing Spondylitis(ASAS),ASAS 20:在以下4个方面至少有三个方面改善 20%或者在0100的评分中改善的绝对数 10:患者的总体评价(by VAS global assessment)疼痛评价(整体和夜间痛评分的均值)功能评价(BASFI)炎症(ynzhng)(晨僵强度和持续时间)ASAS 50,ASAS 70加重的标准(以上指标 20%以上的恶化),第七十三页，共一百零三页。,强直性脊柱炎工作组评价(pngji)Assessments in Ankylosing Spondylitis(ASAS)Working Group,主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体功能疼痛脊柱活动度脊柱僵硬感和炎症(ynzhng)患者的总体评价.,第七十四页，共一百零三页。,ASAS/OMERACT Core Domains,van der Heijde et al.J Rheumatol 1999;26:951-4;ASAS workshop Gent,Oct 2002,SMARD/Physical Therapy,Clinical Record Keeping,DCART,physical function,spinal stiffness,pain,spinal mobility,patient global assessment,peripheral joints/entheses,acutephase reactan