2022年医学专题—尿石症(2013)(1).ppt

,尿石症 Urinary Lithiasis,第一页，共一百六十三页。,大纲(dgng),1、掌握泌尿系统各器官结石的主要症状，诊 断，治疗原则和预防2、了解泌尿系结石形成的原理，病因(bngyn)，及常 见结石成分3、了解结石引起的病理变化,第二页，共一百六十三页。,第三页，共一百六十三页。,一、概述 1、尿路结石是最常见的泌尿外科 疾病之一。2、存在明显的地区差异：长江 以南（广东30）、黄河(hun h)以 北（14）3、尿石部位发生明显变化,第四页，共一百六十三页。,二、尿石的成分(chng fn)和性质,1、结石主要由无机和有机盐组成，大部分呈晶体状态。如：草酸盐、磷 酸盐、尿酸盐、胱氨酸等 2、约2.5的基质(j zh)，以粘蛋白为主，葡萄糖氨基聚糖等,第五页，共一百六十三页。,什么(shn me)是循征医学证据,随机、对照、前瞻性研究(Randomised Control Trials,RCT)对于上述研究的数学整合、荟萃(hucu)分析(meta Analysis)收集RCT资料、进行评价、系统综述(Cochrance 中心 systematic review)其它，如好的病例对照(Case-control study)好的队列研究(Cohort study),第六页，共一百六十三页。,3、草酸盐：纯草酸盐占2030，草酸钙结石(jish)较多，多呈桑椹样，表面有尖锐钙结石突起，如星 芒状，色深褐色，质较硬,第七页，共一百六十三页。,草酸钙结石(jish),占临床的68%，X线强显影，表面(biomin)桑子或星状突起多为褐黑色，质硬在酸性或中性的尿液中形成，与感染无关。,第八页，共一百六十三页。,草酸钙结石(jish)的X线平片所见。,第九页，共一百六十三页。,4、磷酸盐：主要为磷酸钙和磷酸镁铵 结石，体积较大(jio d)，部分或先全充填于 肾尿集合系统（铸型结石）在膀胱内 呈卵圆形或锥形，有时可呈哑铃状，色白或灰白。质脆易碎，表面粗糙，切面有壳结构。磷酸镁铵石多存在于 异物周围或者原发非感染石外面泥灰 样或浮石样结构。,第十页，共一百六十三页。,5、尿酸和尿酸盐：多数尿酸结石体 积较小，能通过输尿管自行排出(pi ch)，呈园形或卵园形，色黄或棕色，表 面光滑平坦，常为多发性结石。结 石剖面可见明暗相间的同心层状结 构，伴放射状条纹。纯尿酸结石为 负性结石，在碱性环境下易被溶 解。,第十一页，共一百六十三页。,尿酸性结石(jish),占临床的5%，属于代谢性结石，X线下不显影，表面光滑或粗糙，多为黄色，在酸性尿中形成，与感染无关(wgun)，在碱性尿中溶解（6.7)。,第十二页，共一百六十三页。,尿酸结石(jish)的肾造影和CT图象,第十三页，共一百六十三页。,6、胱氨酸结石：胱氨酸尿病人中82 可发生此类结石，结石可全部或部 分充填于肾盏和肾盂内。在膀胱内，扁豆(bindu)样或巨大。色黄或棕黄色，呈 蜡样外观。,第十四页，共一百六十三页。,7、黄嘌呤：较罕见(hn jin)。呈黄蓝色或 朱红色。园形或卵园形，表面 平坦，有一定硬度，负性石或 显淡色影。,第十五页，共一百六十三页。,三、影响尿路结石(jish)形成的因素,结石形成(xngchng)是多种因素综合作用的结果（1）尿中形成结石晶体的盐类呈超饱 和状态（2）尿中抑制晶体形成 物质不足（3）核质的存在,第十六页，共一百六十三页。,第十七页，共一百六十三页。,晶体浓度不断(bdun)增加,可溶解产物(chnw),平衡(pnghng)状态,结石形成,核形成基质网架结石抑制物的量晶体聚集和溶解,第十八页，共一百六十三页。,(一)外界环境 1、自然环境：热带、亚热带、气候湿 热、干旱结石(jish)高发 2、社会环境：社会经济发展状况（上、下尿路结石）,第十九页，共一百六十三页。,（二）个体(gt)因素：,1、种族遗传因素：黑人(vitD)、尿 粘蛋白(dnbi)、家族性（30）,第二十页，共一百六十三页。,2、营养与尿石症(1)动物蛋白：钙、尿酸 枸橡酸盐（2）乳制品：少儿童膀胱(png gung)结石（3）蔗糖：尿钙 草酸（4）谷类、疏菜、食物纤维成反比（5）维生素：A B6 C D（6）矿物质、盐类：钙、钠、镁、枸橡酸盐,第二十一页，共一百六十三页。,3、代谢异常（1）胱氨酸尿症：先天性疾病（2）草酸的代谢与异常:甘氨酸草 酸乳酸(r sun)脱氢酶、甘氨酸氧化酶、黄嘌呤氧化酶、VitB6 VitB（3）钙、磷代谢及其异常（4）尿酸结石的危险因素：尿 酸量 和PH值,第二十二页，共一百六十三页。,4、疾病：（1）甲状旁腺(ji zhun pn xin)机能元进，骨钙大量溶 出，肠道钙吸收（2）皮质醇、骨脱钙（3）长期卧床（4）溶骨性疾病、肠道 手术等5、药物：溃疡病：大量牛乳和碱性药 物乳碱综合症。,第二十三页，共一百六十三页。,（三）尿 路 因 素,1、梗阻(gngz)：可以使尿中已形成的 晶体或颗粒滞留，继续长大 成石，还可以合并感染。,第二十四页，共一百六十三页。,2、感染：危险因素主要为铵和PH值。感染时能产生尿素酶的细菌，将尿 素分解为氨和二氧化碳，氨水合成 氢氧化铵，使尿PH值，铵与尿中 的镁和磷酸(ln sun)根合成磷酸(ln sun)镁铵过饱和 析出。碱性时钙和磷酸根结合磷 灰石析出尿素的二氧化碳碳酸 磷灰石析出及尿酸铵析出.,第二十五页，共一百六十三页。,3、肾损害和肾钙化：尿内晶体颗粒(kl)可附着在受损的粘膜上形成滞留 而继续长大成石。,第二十六页，共一百六十三页。,4、异物(yw)：结石核心和晶体附着，并 可诱发感染,第二十七页，共一百六十三页。,结石(jish),梗阻(gngz),感染(gnrn),第二十八页，共一百六十三页。,四、尿石症的病理(bngl),与结石部位、大小、数目、活动度，形态(xngti)等关系密切，尿石主要在肾脏和膀胱内形成。,第二十九页，共一百六十三页。,第三十页，共一百六十三页。,1、原发性病理改变(gibin)：在肾小管形成晶 体前，上皮细胞微绒毛脱落或 消失，细胞顶侧胞浆膨起突向管腔形成巨 大泡状结构，线粒体肿胀及空泡变，胞浆溶酶体增多，管腔内出 现高电 子密度的颗粒状物质，并有含钙的 细胞碎片脱落于管腔.,第三十一页，共一百六十三页。,Randall 氏斑,第三十二页，共一百六十三页。,2、继发性病理改变（1）局部机械性损害(snhi)（2）尿路梗阻（3）感染（4）合并息肉或恶性肿瘤,第三十三页，共一百六十三页。,五、尿石症的诊断(zhndun)原则,1、尿石症存在的诊断(zhndun)2、尿石症并发症的诊断3、尿石症病因的诊断,第三十四页，共一百六十三页。,六、尿石症的防治(fngzh)原则,1、去除已有的结石(jish)2、紧急处于肾绞痛和感染 3、病因治疗:甲旁亢、UPJ、BPH、尿 道狭窄 4、饮食治疗：（1）多饮水20002500ml24h（2）热量（3）动物蛋白、糖类（4）豆类、肝脏,第三十五页，共一百六十三页。,5、药物(yow)治疗（1）降低结石成份在尿中饱和度的药 物。噻嗉类、菌石通、别嘌呤醇（2）增加抑制作用的药：枸橡酸、焦 磷酸（3）干扰促进因素的药物：乙酰半胱 氨酸、丙氨酸,第三十六页，共一百六十三页。,上尿路结石(jish)（肾和输尿管结石(jish)）,第三十七页，共一百六十三页。,肾和输尿管结石又称为(chn wi)上尿路结石，多发生于轻壮年，结石可以单粒，也可以多发，可以固定也可以活动。输尿管结石大多数位于三个生理性狭窄部位，2/3位于下段。,第三十八页，共一百六十三页。,第三十九页，共一百六十三页。,第四十页，共一百六十三页。,第四十一页，共一百六十三页。,第四十二页，共一百六十三页。,第四十三页，共一百六十三页。,第四十四页，共一百六十三页。,第四十五页，共一百六十三页。,第四十六页，共一百六十三页。,一、临床表现,1、活动后出现镜下血尿或肉眼血尿2、疼痛:性质部位(bwi)3、伴感染:尿频、尿痛 肾盂肾炎、肾积脓4、无尿,第四十七页，共一百六十三页。,二、诊 断,1、病史(bn sh)+体征：血尿、疼痛+肾区叩击痛（输尿管区压痛）2、实验室检查：a、尿常规、血常规 b、尿细菌培养 c、电解质尿酸 d、肾功能 e、代谢功能检查.,第四十八页，共一百六十三页。,3、影像学诊断：a、泌尿系B超 b、泌尿系平片 c、排泄性尿路造影 d、逆行肾盂造影 e、平扫CT f、应 骨、脊柱(jzh)、骨盆、股 骨头摄片 etc,第四十九页，共一百六十三页。,尿石病中超声波检查的意义1、无创伤性，常为首选检查；2、主观影响较大(jio d)（钙化、部位）；3、对积液有很 高的准确性；4、可同时检查 多个器官。,第五十页，共一百六十三页。,尿石病X线检查中的几个问题(wnt)1、结石小于2mm则无法发现；2、阳性结石还是阴性结石；3、造影检查有无过敏；4、总肾功能对造影的影响,第五十一页，共一百六十三页。,第五十二页，共一百六十三页。,第五十三页，共一百六十三页。,第五十四页，共一百六十三页。,第五十五页，共一百六十三页。,第五十六页，共一百六十三页。,第五十七页，共一百六十三页。,第五十八页，共一百六十三页。,第五十九页，共一百六十三页。,第六十页，共一百六十三页。,第六十一页，共一百六十三页。,第六十二页，共一百六十三页。,第六十三页，共一百六十三页。,第六十四页，共一百六十三页。,第六十五页，共一百六十三页。,第六十六页，共一百六十三页。,第六十七页，共一百六十三页。,第六十八页，共一百六十三页。,第六十九页，共一百六十三页。,第七十页，共一百六十三页。,4、输尿管镜检查5、放射性核素扫描(somio),第七十一页，共一百六十三页。,第七十二页，共一百六十三页。,第七十三页，共一百六十三页。,第七十四页，共一百六十三页。,第七十五页，共一百六十三页。,第七十六页，共一百六十三页。,第七十七页，共一百六十三页。,尿石病中的同位素检查(jinch)1、分侧肾功能测定；2、上尿路梗阻的判定。,第七十八页，共一百六十三页。,第七十九页，共一百六十三页。,三、鉴别(jinbi)诊断,肾结石：胆囊炎、胆石症 输尿管结石：急性(jxng)阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转,第八十页，共一百六十三页。,四、治疗(zhlio),包括对症治疗(zhlio)（解痉、止痛）、去除结石（促其排出或手术取出）、保护肾功能、寻找病因、针对代谢紊乱的治疗及预防复发等。,第八十一页，共一百六十三页。,(一)保守疗法(bo shu lio f),直径(zhjng)0.4，光滑的结石，90多能自行排出。直径(zhjng)0.6 光滑的结石，无梗阻及感染的结石、纯尿酸石及胱氨酸石可采用保守方法。,第八十二页，共一百六十三页。,1、饮水：20003000ml24h 2、控制泌尿系感染 3、调节饮食(ynsh)：牛奶、奶制品、巧克 力、坚果、含钙量高。浓茶、蕃 茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。动 物内脏含嘌呤高。,第八十三页，共一百六十三页。,4、治疗肾绞痛5、调节尿PH值：口服枸酸钾、重碳酸钠以碱化尿液,口服氯化铵使尿酸化，防感染石6、中西医结合：解痉、利尿(l nio)、穴位、中草药7、纯尿酸石：碱化尿液8、感染石9、胱氨酸结石,第八十四页，共一百六十三页。,（二）体外冲击波碎石(su sh)（ESWL,extra-corporeal shock wave Lithotripsy）,禁忌症：远端梗阻，妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起博 器 血Cr265umol/L、急性尿路 感染(gnrn)、育龄妇女，下段输尿管结 石。过肥胖、骨关节畸形,第八十五页，共一百六十三页。,第八十六页，共一百六十三页。,第八十七页，共一百六十三页。,第八十八页，共一百六十三页。,第八十九页，共一百六十三页。,第九十页，共一百六十三页。,第九十一页，共一百六十三页。,第九十二页，共一百六十三页。,（三）手术治疗(z