2022年医学专题—胸部损伤(第8版-2015)(1).ppt

胸 部 损 伤 Thoracic trauma,潍坊医学院附属(fsh)医院心胸外科刘效波,第一页，共一百一十八页。,常见病因,第二页，共一百一十八页。,概 论,胸部的骨性胸廓 支撑保护胸内脏器、参与呼吸功能.胸廓的完整性受到破坏，造成胸腔内脏器受损。胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔双侧均衡负压对维持呼吸、循环功能具有(jyu)重要意义。,第三页，共一百一十八页。,概 论,胸壁的组成:骨骼(gg)和软组织组成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口,第四页，共一百一十八页。,骨骼(gg)和软组织,第五页，共一百一十八页。,骨骼(gg)和软组织,前方(qinfng)：.胸大肌.前锯肌后方：斜 方 肌大小圆肌.大菱形肌背 阔 肌,第六页，共一百一十八页。,胸壁软组织（前）,胸大肌M.Pectoralis major,前锯肌M.Serratus anterior,第七页，共一百一十八页。,胸壁软组织,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 阔 肌M.Tatissimus dorsi,大菱形(ln xn)肌M.rhomboideus major,大小(dxio)圆肌 M.Teres minor,第八页，共一百一十八页。,胸膜(xingm)腔的组成,是脏层胸膜和壁层胸膜 间的潜在性间隙.左、右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压.壁层胸膜：紧贴(jn ti)于胸廓内面 和膈肌表面脏层胸膜：覆盖于肺的表面。,第九页，共一百一十八页。,胸膜(xingm)腔 Pleural cavity,第十页，共一百一十八页。,胸腔(xingqing)血管解剖图,第十一页，共一百一十八页。,胸膜(xingm)腔负压,静息状态：-4-6 cmH2O吸 气 时：-8-10 cmH2O呼 气 时：-3-5 cmH2O负压的作用 1.保持肺的扩张和通气功能(gngnng)2.促使静脉血回流心脏,第十二页，共一百一十八页。,胸膜(xingm)腔负压,吸气时：1.肋间肌收缩(shu su),胸廓前后径,横径 增大负压升高(约占通气的20-25%)2.膈肌收缩下降,上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气.,第十三页，共一百一十八页。,胸膜(xingm)腔负压,呼气时：与上述均相反 肋间肌舒张，胸廓(xingku)前后径,横径减小；膈肌舒张上升，上下径减小 负压下降 负压下降下降到-3-5 cm H2O,促使肺弹性回缩,第十四页，共一百一十八页。,胸廓(xingku)上下口,胸廓上口组成：第一(dy)肋骨、第一(dy)胸椎、锁骨 内容：有气管,食管,神经和大血管。胸廓下口组成：第十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌 内容：食管、迷走神经、主动脉、胸导管和下腔静脉。,第十五页，共一百一十八页。,胸部损伤(snshng)分类,一.根据损伤暴力的性质不同可分为(fn wi):1.钝性伤 2.穿透伤二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤 2.开放性损伤三.依据危机生命的严重程度:1、快速致命性损伤 2、潜在致命性损伤,第十六页，共一百一十八页。,钝性伤,1。病因:A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 2.程度:(轻重不一)A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏钝挫伤 心律失常(xn l sh chn)等 3.特点:多数病人不需要开胸手术治疗,第十七页，共一百一十八页。,穿透(chun tu)伤,1.病因:A.火器伤 B.锐器伤 2.程度:(较重)1).器官组织(zzh)裂伤 2).进行性出血 3.特点:1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗,第十八页，共一百一十八页。,闭合性损伤(snshng),1).病因：挤压、坠落、撞击(zhungj)、钝器打击等。2).程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤 血胸、气胸、膈疝支气管断裂等,第十九页，共一百一十八页。,开放性损伤(snshng),1).病因：利器(lq)伤,火器伤,严重撞伤等。2).程度：（均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，-严重影响呼吸和循环功能。*大多需要手术治疗。,第二十页，共一百一十八页。,贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口(ch ku)的伤道.盲管伤Blind tract wound:仅有入口而无出口的伤道。切线伤Tangential wound：仅伤着胸壁或胸腔 边缘部的横形伤道。,第二十一页，共一百一十八页。,胸部损伤的紧急(jnj)处理,1.院前急救(jji)处理 2.院内急诊处理,第二十二页，共一百一十八页。,1.院前急救(jji)处理,包括基本生命支持与快速致命性胸伤的现场的紧急处理：维持呼吸道的通畅，给氧；2)控制出血,补充血容量,抗休克;3)镇痛,固定(gdng),固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运；4)胸腔穿刺针/闭式引流;5)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急 救处理(张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述).,第二十三页，共一百一十八页。,2.院内急诊(jzhn)处理,正确及时的诊治快速(kui s)致命伤排查潜在的致命性胸伤-至关重要,第二十四页，共一百一十八页。,急诊室或创伤(chungshng)中心,伤情(shn qn)稳定,伤情(shn qn)不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,完成体检辅助检查,CVP对扩容反应不佳,CVP颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣呼吸困难,胸部吸吮伤,封闭伤口闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺心包探查,开胸手术,胸管引流量300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,第二十五页，共一百一十八页。,急诊(jzhn)开胸探查指征,1).胸腔内进行性出血;2).心脏大血管损伤;3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂;4).食管破裂;5).胸腹联合伤;6).胸壁大块缺损;7).胸内存留(cn li)较大异物.,第二十六页，共一百一十八页。,急诊室开胸手术(shush),1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术(shush)成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.快速补充血容量 4.及时回输失血,第二十七页，共一百一十八页。,急性心包(xnbo)填塞,胸心刀伤，濒死(bn s)/重度休克(sBP70 mmHg)濒死型（濒死 死亡）生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失刻不容缓,已无时间送手术室要 点：气管插管、消毒切开，同时进行切口选择：左四肋隙，前外侧切口主要任务：解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充,第二十八页，共一百一十八页。,诊 断,1.病史 History:外伤(wishng)史,临床表现及体征（见下叶）。2.诊断性穿刺:疑有气胸，血胸，心包积血填塞者。3.X线、CT等检查：判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸、腹部及其他合并伤。,第二十九页，共一百一十八页。,体征 Physical sign,1).胸壁挫裂伤 2).胸廓畸形 3).反常呼吸 4).皮下气肿 5).局部压痛，骨擦音,气管移位 6).叩诊(ku zhn)鼓音(气胸),浊音(血胸)7).呼吸音减弱或消失,第三十页，共一百一十八页。,治疗(zhlio)原则（Treatment）,轻度:镇痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清创缝合伤口.重度:1.保持(boch)呼吸道通畅（见下页）.2.抗休克.3.保持胸廓的完整性-加压包扎，稳定胸廓.4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫,第三十一页，共一百一十八页。,保持(boch)呼吸道通畅,1).鼓励病人咳嗽，咳痰。拍背助咳。2).使用祛痰药,雾化吸入 3).鼻导管(dogun)吸痰,环甲膜注射 4).纤支镜吸痰 5).气管内插管或气管切开,第三十二页，共一百一十八页。,第二节,肋骨(lig)骨折 Rib fracture,第三十三页，共一百一十八页。,肋骨(lig)Ribs,第三十四页，共一百一十八页。,肋骨(lig)折好发部位-结构力学,1 3肋粗短深藏。较少发生 暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器。4 7肋细长固定(gdng)无缓冲易折。最常发生骨折累及肋间血管、肺 812肋可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤。胸骨不易折。折则常伴心挫伤,第三十五页，共一百一十八页。,一、病因(bngyn):etiology,1.直接(zhji)暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,第三十六页，共一百一十八页。,病理(bngl)生理,肋骨(lig)骨折类型,1、单肋骨(lig)折（单纯/简单肋骨折）如无并发症，固定。,第三十七页，共一百一十八页。,病理(bngl)生理,2、多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部(jb)胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。又称为连枷胸（fiail chenst）。反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 两侧胸腔压力不均衡 纵隔扑动。,第三十八页，共一百一十八页。,反常(fnchng)呼吸,第三十九页，共一百一十八页。,纵隔(zngg)扑动 残气对流,第四十页，共一百一十八页。,病理(bngl)生理,1).纵隔扑动：刺激肺门导致胸膜肺休克(xik)。回心血量减少,循环障碍。2）呼吸气体改变：（残气对流）残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留,导致呼吸，循环衰竭。,第四十一页，共一百一十八页。,病理(bngl)生理,尖锐肋骨断端刺破胸膜和肺，产生气胸、血胸、皮下气肿或引起(ynq)血痰、咳血。连枷胸：常伴有广泛肺挫伤，致肺间质或肺泡水肿，氧弥散功能障碍-低氧血症。,第四十二页，共一百一十八页。,临床表现,1.疼痛(tngtng)：深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。2.肺不张、肺部感染。3.畸形、局部压痛-胸廓挤压痛（+）。4.断端刺破胸膜、肋间血管、肺组织-气胸、血胸、皮下气肿、咯血。5.迟发型血气胸。6.连枷胸、纵膈扑动-呼吸、循环障碍。7.肺挫伤-低氧血症。,第四十三页，共一百一十八页。,诊断(zhndun)diagnosis,1.外伤史:2.阳性体征:3.X线检查(jinch)：可发现肋骨骨折及有无血气胸,第四十四页，共一百一十八页。,肋骨(lig)骨折,第四十五页，共一百一十八页。,治疗(zhlio),治疗原则:（早版）1).镇痛:口服(kuf)镇痛、肋间神经封闭 2).固定:胶布固定、肋骨固定带、记忆金属夹板。3).防止并发症：气、血胸，感染等第8版：有效控制疼痛、肺部物理治疗、早期活动1.闭合性单处肋骨骨折：固定胸廓,第四十六页，共一百一十八页。,治疗(zhlio),第四十七页，共一百一十八页。,2.闭合性多根多处肋骨(lig)骨折,有效固定、呼吸管理1).加压包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者 或 加压包扎固定不能奏效者。3).内固定法:适用于错位大，病情重。4).清除(qngch)呼吸道内分泌物,抗感染 5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。,第四十八页，共一百一十八页。,牵引(qinyn)固定法,第四十九页，共一百一十八页。,第五十页，共一百一十八页。,3.开放性肋骨(lig)骨折,1).清创缝合、包扎(boz)固定（内固定）注射破伤风抗毒素（TAT）.2).胸腔闭式引流。3).抗感染,第五十一页，共一百一十八页。,气 胸 Pneumothorax,.气胸定义:胸膜(xingm)腔内积气称为-气胸.病因:1.肺组织、支气管破裂-空气进入胸膜腔。2.胸壁伤口穿破胸膜-外界空气进入胸膜腔。3.食管破裂.分 类:1.闭合性 2.开放性 3.张力性,第五十二页，共一百一十八页。,气 胸,第五十三页，共一百一十八页。,闭合性气胸(q xin),定义：气胸形成后，气体进入胸膜腔的 肺裂口随即封闭(fngb)，使之不在继续