2022年医学专题—冠心病讲义.ppt

药物治疗(zhlio)介入治疗(zhlio)CABG,STEMI合并多支病变(bngbin)治疗,直接(zhji)PCI是STEMI患者首选的再灌注治疗手段目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后,第一页，共一百六十一页。,75岁，男性(nnxng)，急性下壁心梗,急诊(jzhn)PCI时同期行前降支介入治疗,Case 1,第二页，共一百六十一页。,78岁，男性(nnxng)，急性前壁心梗,右冠为CTO，LAD急诊(jzhn)行PCI术，右冠择期PCI,Case,第三页，共一百六十一页。,二周后PCI-RCA,67岁，女性(nxng)，急性下壁心梗,急诊(jzhn)PCI-LCX,第四页，共一百六十一页。,62岁，男性，广泛(gungfn)前壁心梗，心源性休克,第五页，共一百六十一页。,小结(xioji)（1）,多支血管病变使AMI患者预后不良：心功能更差，死亡率更高血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病变介入治疗是可行的。现有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南，即血流动力学稳定的STEMI患者不建议在急诊介入治疗时同时干预非梗死相关血管。完全血运重建改善患者预后；合并(hbng)多支病变的STEMI患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性的进行；必要时PPCI同时完成完全血运重建。,第六页，共一百六十一页。,谢 谢,6/26/2023,第七页，共一百六十一页。,动脉(dngmi)粥样硬化和冠心病温州医学院附属第二医院心内科 吴连拼,第八页，共一百六十一页。,猝死(c s)！,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚(u jio)维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死,第九页，共一百六十一页。,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于(yuy)心脏病突发在京猝死,猝死(c s)！,第十页，共一百六十一页。,2005年8月18日死于家中！,第十一页，共一百六十一页。,第十二页，共一百六十一页。,第十三页，共一百六十一页。,第十四页，共一百六十一页。,第十五页，共一百六十一页。,第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中最常见而且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性，退行性和增生性病变。特点：动脉粥样硬化病变都具有(jyu)平滑肌细胞增生，胶元纤维，弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内外脂质积聚。,第十六页，共一百六十一页。,第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)发病情况 是西方国家(guji)唯一最重要的疾病，美国每年因心血管疾病死亡有100 万人，其中冠心病占一半。每年有150万个美国人患急性心肌梗死。我国冠心病有逐年增多趋势，是人口死亡的主要原因。1963-1990:在美国冠心病死亡率下降了 54%。,第十七页，共一百六十一页。,第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)病 因主要危险因素：1.年龄、性别 2.血脂异常 3.血压 4.吸烟 5.糖尿病 次要危险因素：肥胖；体力活动(hu dng)少，脑力活动(hu dng)紧张；西方饮食习惯；遗传因素；微量元素；性格；体内存在确氧，抗原抗体复合物；维生素C缺乏等。胰岛素抵抗,第十八页，共一百六十一页。,第十九页，共一百六十一页。,第二十页，共一百六十一页。,第二十一页，共一百六十一页。,IHDIschemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.,收缩压,舒张压,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95%CI),Usual Systolic BP(mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料(zlio)分析),第二十二页，共一百六十一页。,第二十三页，共一百六十一页。,第二十四页，共一百六十一页。,第二十五页，共一百六十一页。,第二十六页，共一百六十一页。,第二十七页，共一百六十一页。,第二十八页，共一百六十一页。,动脉粥样硬化（atherosclerosis)发病机制 脂肪浸润学说(xu shu)血栓学说 平滑肌细胞单克隆学说 内皮细胞损伤反应学说,第二十九页，共一百六十一页。,第三十页，共一百六十一页。,第三十一页，共一百六十一页。,第三十二页，共一百六十一页。,第三十三页，共一百六十一页。,第三十四页，共一百六十一页。,病理解剖和病理生理(shngl)脂肪条纹病变 早期病变 年轻人中发现 纤维斑块病变 病变进行性，具有特征性 复合病变 严重晚期病变,第三十五页，共一百六十一页。,第三十六页，共一百六十一页。,分期和分类一.无症状或隐匿期二.缺血期三.坏死(hui s)期四.纤维期,第三十七页，共一百六十一页。,第三十八页，共一百六十一页。,第三十九页，共一百六十一页。,第四十页，共一百六十一页。,第四十一页，共一百六十一页。,第四十二页，共一百六十一页。,第四十三页，共一百六十一页。,第四十四页，共一百六十一页。,第四十五页，共一百六十一页。,第四十六页，共一百六十一页。,第四十七页，共一百六十一页。,第四十八页，共一百六十一页。,第四十九页，共一百六十一页。,Here is an example of an atherosclerotic aneurysm of the aorta in which a large bulge appears just above the aortic bifurcation.Such aneurysms are prone to rupture when they reach about 6 to 7 cm in size.They may be felt on physical examination as a pulsatile mass in the abdomen.Most such aneurysms are conveniently located below the renal arteries so that surgical resection can be performed with placement of a dacron graft.,第五十页，共一百六十一页。,第五十一页，共一百六十一页。,临床表现一般(ybn)表现主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化,第五十二页，共一百六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerostic heart disease),第五十三页，共一百六十一页。,概 述 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，和 冠状动脉功能性改变一起(yq)，通称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)、又称缺血性心脏病（ischemic heart diseae IHD),第五十四页，共一百六十一页。,分 型一.无症状型心肌缺血（隐匿型冠心病）没有症状，但是有心肌缺血的心电图表现或者运动试验(shyn)阳性，或心肌灌注不足的核素心肌显象改变，冠状动脉造影阳性。二.心绞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死,第五十五页，共一百六十一页。,急性(jxng)冠状动脉综合症（acute coronary syndrome),不稳定性心绞痛（unstable angina pectores）急性心肌梗死 ST抬高(ti o)急性心肌梗死（ST SEGMENT ELEVETION MI，STEMI）非ST抬高急性心肌梗死（NON-ST SEGMENT ELEVETION MI，NSTEMI）心源性猝死,第五十六页，共一百六十一页。,第五十七页，共一百六十一页。,第五十八页，共一百六十一页。,心 绞 痛(angina pectoris)冠状动脉粥样硬化是最主要病因，还可以(ky)由主动脉瓣狭窄或者关闭不全，梅毒性心脏病，原发性肥厚型心肌病，先天性主动脉畸形，风湿性冠状动脉炎等引起。,第五十九页，共一百六十一页。,稳定型心绞痛(stable angina pectoris)多见于男性，多数年龄40以上，劳累，情绪激动，饱食，受寒，阴雨天气，急性循环功能不全等是常见(chn jin)诱因,第六十页，共一百六十一页。,稳定型心绞痛(stable angina pectoris)发病机制 冠状动脉的供血和心肌需血之间的的矛盾发生，冠状动脉的血流不能满足心肌代谢的需要，引起(ynq)心肌急剧暂时的缺血缺氧。,第六十一页，共一百六十一页。,心肌氧耗量的决定(judng)因素 心肌张力 心肌收缩强度 心率,稳定型心绞痛(stable angina pectoris),第六十二页，共一百六十一页。,T=(P x R)/M,心肌氧耗量的决定(judng)因素,第六十三页，共一百六十一页。,心率(xn l)X 血压,心肌氧耗量的决定(judng)因素,第六十四页，共一百六十一页。,第六十五页，共一百六十一页。,病理解剖和病理生理 冠状动脉固定性狭窄70%(占 75%)左主干病变(占5-10%)无明显狭窄:(占 15%)冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多(u du)、心肌代谢异常等,稳定型心绞痛(stable angina pectoris),第六十六页，共一百六十一页。,稳定型心绞痛(stable angina pectoris)临床表现一.症状 主要(zhyo)表现是胸痛，特点：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 其他症状：胸闷，呼吸困难，胸痛等同症状,第六十七页，共一百六十一页。,稳定型心绞痛(stable angina pectoris),二、体征 发作时有血压升高，心率增快，表情(bioqng)焦虑，全身出汗，S3，S4，心脏杂音，等。,第六十八页，共一百六十一页。,试验室和其他检查一.心电图 是发现心绞痛最常用的检查方法 静息心电图 发作时心电图：缺血性ST-T改变 负荷试验(shyn)心电图 动态心电图二.放射性核素检查三.冠状动脉造影 四.其他检查 二维超声心动图，血管内超声,第六十九页，共一百六十一页。,第七十页，共一百六十一页。,第七十一页，共一百六十一页。,第七十二页，共一百六十一页。,第七十三页，共一百六十一页。,第七十四页，共一百六十一页。,第七十五页，共一百六十一页。,第七十六页，共一百六十一页。,右冠造影(zoyng),第七十七页，共一百六十一页。,左冠造影(zoyng),第七十八页，共一百六十一页。,第七十九页，共一百六十一页。,第八十页，共一百六十一页。,第八十一页，共一百六十一页。,第八十二页，共一百六十一页。,第八十三页，共一百六十一页。,第八十四页，共一百六十一页。,第八十五页，共一百六十一页。,第八十六页，共一百六十一页。,第八十七页，共一百六十一页。,第八十八页，共一百六十一页。,诊断和鉴别诊断 胸痛性质 劳累时发作 休息和含服硝酸甘油后缓解 发作时心电图有缺血性ST_T改变(gibin)心电图负荷试验 选择性冠状动脉造影,第八十九页，共一百六十一页。,鉴别(jinbi)诊断,急性心肌梗死其他心血管疾病(jbng)肋间神经痛心脏神经症消化道疾病,第九十页，共一百六十一页。,心绞痛临床(ln chun)严重程度分级,第九十一页，共一百六十一页。,加拿大心脏病学会(xuhu)的劳力型心绞痛分级标准(CCSC),第九十二页，共一百六十一页。,治 疗发作(fzu)时的治疗（一）休息（二）药物治疗 1、硝酸酯