2022年医学专题—ICU镇痛镇静指南2013解读.ppt

从指南到实践(shjin)：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013),郑州市第二(d r)人民医院 ICU 邢书成,第一页，共一百一十四页。,汇报提纲,镇痛镇静的历史(lsh)衍变镇痛镇静的目的主动vs被动镇痛镇静药物选择趋利避害镇痛镇静效益的最大化监测镇痛镇静监测的趋势主动客观计划滴定无监测勿镇静！重症脑损伤患者镇痛镇静,第二页，共一百一十四页。,早期重症医学：过度(gud)镇静（1950s 1980s）,所有机械通气病人呼吸机的落后（非同步）医护人员的缺乏(quf)监测手段的缺如理念落后1960s：弊端初显发现问题必要性（无可奈何）1980s：IT进步解决问题可行性,第三页，共一百一十四页。,与麻醉科用药存在(cnzi)诸多差别,时间长深度内环境(hunjng)及器官功能,4,第四页，共一百一十四页。,5,第五页，共一百一十四页。,ICU病人仍然(rngrn)缺乏适度镇静,镇静过度(gud)54.0%镇静不足15.4%镇静恰当30.6%,第六页，共一百一十四页。,7,第七页，共一百一十四页。,不实施有效(yuxio)镇静镇痛的后果,休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情(bngqng)加重甚至MODS,8,第八页，共一百一十四页。,ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为(yn wi)病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,2013指南(zhnn),第九页，共一百一十四页。,疼痛评估：主观意志(yzh)的作用,基本仍是主观指标仍在寻找客观指标主观意志(yzh)与感情的作用个人的痛阈变化镇静不镇痛等于没行动,第十页，共一百一十四页。,疼痛 疼痛是因损伤(snshng)或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。,一、疼痛(tngtng)和镇痛,第十一页，共一百一十四页。,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤(chungshng)ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。,一、疼痛(tngtng)和镇痛,不再根据(gnj)生理指标评估疼痛,第十二页，共一百一十四页。,第十三页，共一百一十四页。,一、疼痛(tngtng)和镇痛,第十四页，共一百一十四页。,第十五页，共一百一十四页。,疼痛(tngtng)行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）,16,第十六页，共一百一十四页。,17,第十七页，共一百一十四页。,18,第十八页，共一百一十四页。,较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标(zhbio)（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度,第十九页，共一百一十四页。,一、疼痛(tngtng)和镇痛,第二十页，共一百一十四页。,一、疼痛(tngtng)和镇痛,推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者(hunzh)非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。,当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有(xin yu)的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。,第二十一页，共一百一十四页。,一、疼痛(tngtng)和镇痛,治疗神经病性疼痛(tngtng)时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。,第二十二页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧(kngj)状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。,第二十三页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛(tngtng)、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。,第二十四页，共一百一十四页。,不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应(fnyng)、机械通气不同步等。,25,第二十五页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情(bngqng)及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情(bngqng)、参与并积极配合治疗。,第二十六页，共一百一十四页。,27,第二十七页，共一百一十四页。,镇静(zhnjng)与脑保护,避免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压抗脂质过氧化作用通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导(chundo)路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡,28,第二十八页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,第二十九页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,第三十页，共一百一十四页。,31,第三十一页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,分值 描述 定义(dngy)7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Riker 镇静和躁动(zodng)评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）,第三十二页，共一百一十四页。,肌肉活动评分法 MAAS自SAS演化而来，通过7项指标来描述(mio sh)患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性,第三十三页，共一百一十四页。,Ramsay评分(png fn),第三十四页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,有关镇静的客观评估指标(zhbio)仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后,第三十五页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,第三十六页，共一百一十四页。,二、躁动(zodng)与镇静,由于强调保持轻度镇静，因此无需进行(jnxng)每日唤醒,第三十七页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往(wngwng)预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。,第三十八页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),成年ICU患者的谵妄伴随(bn su)病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。,第三十九页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),第四十页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),谵妄诊断(zhndun)：精神错乱评估法（CAM-）,第四十一页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),谵妄诊断：精神(jngshn)错乱评估法（CAM-）,第四十二页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),谵妄诊断：精神(jngshn)错乱评估法（CAM-）,注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动(hu dng)评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。,第四十三页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少(jinsho)谵妄的罹患率(B)。,第四十四页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),第四十五页，共一百一十四页。,三、谵妄(zhnwng),第四十六页，共一百一十四页。,四、疼痛、躁动及谵妄(zhnwng)的处理策略,第四十七页，共一百一十四页。,四、疼痛(tngtng)、躁动及谵妄的处理策略,第四十八页，共一百一十四页。,镇静治疗(zhlio)的顾虑,呼吸抑制血压下降镇静过度持续(chx)观察苏醒脱机蓄积依赖醒复时躁动VAP,第四十九页，共一百一十四页。,镇静治疗必须有监测(jin c)作为前提,镇静：削弱机体的自我防御能力镇静：抑制机体的基本生命活动(hu dng)镇静：影响机体神经内分泌传导必须在监测生命体征的基础上实施手术室和ICU是镇静治疗的必须空间,第五十页，共一百一十四页。,ICU病人(bngrn)的滴定式镇静,前提监测保障安全（or 0）有计划PK/PD Vital Signs关键适度！（扬利抑弊疗效最大化）如何适度评估合理的评估及时准确充足的（胜任的）人力准确易行的评估标准能够(nnggu)减少人力负担的设备仪器,第五十一页，共一百一十四页。,第五十二页，共一百一十四页。,首席检察官：杰克逊错误信任(xnrn)莫里致自己丧生,开庭陈词部分，首席检察官指杰克逊“错误地信任了莫里”，导致自己丧生：“证据显示，杰克逊把自己的生命交给了莫里。这一错误的信任使他付出了生命代价。”并指出：“证据表明，莫里多次严重失职，多次未向杰克逊提供适当护理。在通常情况下，莫里应当立即拨打911求助电话，但是我们都清楚莫里并没有这么做。”莫里在发现杰克逊失去意识后，没有立即让任何医生拨打911电话通知警方，期间拖延了24分钟；而且莫里在给杰克逊注射麻醉剂异丙酚(propofol)后，并没有合适仪器设备来监控用药后的情况，也没有向其他医生告知他给杰克逊的用药情况。因此，首席检察官告诉此案陪审团，称私人医生莫里的所作所为等同于“放弃医疗(medical abandonment)”。检察官称，杰克逊与莫里之间的关系是雇主和雇员的关系，而不是病人与医生的关系：“莫里没有给杰克逊应有的治疗，他抛弃了杰克逊。”据检察官的证词陈述，莫里原本向杰克逊要求每年高达5百万的收入，但是最终接受了杰克逊每个月15万美元的报酬。不过据说他与杰克逊之间的工作合同从未被签署，而他也未从这份工作中得到任何收入。庭审中，检察官播放了一段由莫里录制的杰克逊生前最后录音，他用缓慢的声音谈论着自己当时(dngsh)将要举办的音乐会，并仍想着用演出所得建立儿童医院。录音中杰克逊含糊的语调被检察官指是因为莫里为他注射异丙酚(propofol)所导致，被作为莫里“严重失职”的证据。此外，检察官还公布了杰克逊的遗体照。这张照片记录了杰克逊在洛杉