七年制儿科-骨科疼痛(1).ppt

骨科常见问题,重庆市第九人民医院脊柱外科钟小明,1,2,1Tennis elbow网球肘(肱骨外上髁炎),常见病因,手腕伸直的肌腱在抓握东西（如网球拍，鼠标，抱小孩，屈肘是提重物）时收缩、紧张过多使用这些肌肉会造成这些肌肉近端的肌腱变性、退化和撕裂，引起症状即通常说的网球肘。,3,症状疼痛范围,体征,5,Mills征(),6,6,怎么办？1.冷热敷,治疗方法2.封闭,7,8,2手术,9,预防胜于治疗,保持肌肉强壮，可以吸收身体突发动作的能量。运动前先热身，然后牵拉前臂肌肉。从事需要前臂活动的运动项目时，要学会正确的技术动作。,10,11,预防胜于治疗,保持肌肉强壮，可以吸收身体突发动作的能量,运动前先热身。,12,13,从事需要前臂活动的运动项目时，要学会正确的技术动作。,14,肩周疼痛,15,前天整理家里一些东西,今天肩膀有些疼痛最近也没有做甚么事,肩膀却常常疼痛,16,一个多月后,肩膀还在疼痛！怎么回事？,17,三个月了,肩膀更痛,而且还抬不起来！会是什么问题？,肩袖破裂（rotator cuff）,18,19,上举动作时会痛经常夜间痛,症 状,肩关节活动度渐受限，梳头、洗脸困难；肩力量变差。上臂向上屈曲60时会出现疼痛症状,20,21,特 殊 体 征1 Neer impingement sign,检查者一手固定患者的肩胛骨，另一手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举。肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90140时明显，被认为该检查结果阳性。解剖学基础：制造病态的前外侧肩峰与受累的肩袖、大结节之间的接触，从而引发疼痛,2 The painful arc sign外展疼痛患者在肩胛骨平面主动上举上肢达到最大上举后，自然放下。如果患者在上举60-120时感到疼痛为阳性，提示撞击或肩袖撕裂。解剖学基础：通过对处于6个不同外展体位(0。中立位、30。、60。、90。、120。和150。)的正常肩关节进MRI冠状位薄层扫描后得出，在处于60。、90。、120。外展位时，肩峰下空间缩小，肩袖刚好从肩峰和肱骨头之间穿过，从而解释了临床上肩袖损伤为何在60。120。外展位时易诱发肩痛,3The supraspinatus muscle strength test(Jobe test)上举无力-岗上肌检查时患者站立位，上肢在肩胛骨平面外展90。，上肢处于内旋位或中立位，检查者对抗患者上肢外展。如果患者不能对抗，则该试验阳性。,4The drop-arm sign臂坠落试验-岗上肌患者被动上举上肢撤去支撑如果上肢突然坠落（一般在外展100。时）或患者感到疼痛，则该试验阳性，可提示巨大肩袖撕裂或腋神经麻痹。,5 The infraspinatus muscle strength test-岗下肌/小圆肌患者屈肘90。位，上肢中立位内收于躯体旁，然后对抗由检查者施加内旋的力量。当患者因无力或疼痛而无法对抗，则该试验阳性。解剖学基础：岗下肌主要为外旋作用，且在肢体下垂位，外旋肌肌力90来自于岗下肌。,6 External rotationlag sign（外旋衰减试验）-岗下肌/小圆肌,患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。,26,7Lift-off test-肩胛下肌,患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。,27,8拿破仑试验（Napoleontest）-肩胛下肌,患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。,28,9 Internal rotation lag sign（IRLS，内旋衰减试验）-肩胛下肌,患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。,29,影像学检查MRI,30,31,32,治 疗,物理治疗:包括旋转肌的拉长及伸展，肌力训练给予冷热敷疗法服用抗消炎药物，肩峰下局部注射肩外展架保守疗法治疗三至六个月后，病情仍无进展时，就要考虑手术治疗。,33,关节镜下修补,34,35,38,39,2.冰冻肩-frozenshoulder（五十肩）,肩上举受限伴疼痛手刚举起来的时候还很顺再举高一点就会有很紧的感觉，同时也会感到疼痛痛是在关节很深的地方肩关节在每一个方向的动作都受到限制,病理变化,41,体 征,诊断,属于排除诊断颈椎病，肩关节脱位，化脓性肩关节炎，肩关节结核，肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤，肩袖撕裂，肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。肩关节造影有助于诊断 关节容量减少。腋隐窝缩小或闭塞。肩峰下滑液囊或肱二头肌长头腱鞘不显影,42,治 疗 物理治疗+药物,手爬墙疗法患者用手摸面前的墙，从低到高，用食指和中指交替慢慢向上爬，爬到自己能够耐受的高度，天天有进步。木棍操,拉毛巾疗法动作：拿条长毛巾，两只手各拽一头，分别放在身后，一手在上，一手在下（跟搓澡似地），动作慢慢地由小到大，感觉也越来越好。,45,46,预后,自限性疾病疼痛缓解或消失，但肩部活动范围受限,47,3岗上肌钙化性肌腱炎,48,治疗,49,落枕,早上起床的那一剎那感觉脖子肌肉都紧缩起来。稍稍一转头，就疼痛不堪。愈痛，就愈不敢转头；愈不转头，就感觉右边脖子的肌肉愈紧、愈不舒服。甚至影响整个肩膀以及上半身转动的能力。,50,落枕颈部肌肉急性发生痉挛与拉伤。,冰敷药物局部注射检查枕头,51,膏肓痛,后脑勺到后背部，老是觉得很紧很紧，像被钢丝紧紧的拉着。转头、抬手都很不顺用力压在肌肉特别紧绷的地方，还会痛得让你哇哇大叫,52,膏肓痛-大多疼痛处就位于膏肓穴附近，也就是在第四胸椎下旁开到肩胛骨内侧缘位置膏肓痛的患者通常是渐进式的疼痛不舒适感肩颈僵硬不适开始-接着附着在肩胛骨附近的肌肉，尤其是肩胛骨内侧（靠近脊椎侧）的肌肉开始出现疼痛，更甚者则触摸会发现有条索状的结节产生-疼痛就会牵连到胸前，甚至胸口疼痛感会更甚于背后背部筋膜炎,53,好发人群,坐在计算机前面的网络族长期在同一个姿势或不良姿势,54,还是这种姿势？,55,56,正确姿势,注意自己工作的姿势与适时作伸展操，是基础冰敷药物局部注射,57,58,急性腰扭伤,59,急性腰扭伤,初期不会很痛，几个小时或1天以后疼痛才慢慢加重。身体常常会歪一边，拉伤的那一边太痛而不敢动，有时候甚至要靠手来帮忙支撑。疼痛固定在某一点，压或敲时疼痛会更明显，但是疼痛并不会延伸到臀部。转身、弯腰都有困难。,60,原因,运动或工作的时候，腰背部突然扭转动作。腰背部的肌肉使用不当，或者是过度使用。身体维持一个固定的时间太久，然后突然改变姿势。天气冷、心情紧张、或者是注意力不够的时候会特别容易发生。,61,治疗,停止原来所作的运动。局部冰敷，之后再用热敷。急性疼痛时不要随便推拿或按摩。药物治疗。理疗,62,慢性腰背痛,63,为什么常常慢性腰背痛？四大常见原因：,姿势不良长时间的固定一个姿势工作缺乏运动情绪与压力失衡,64,65,1,颈肩痛保健操,67,68,69,70,腰腿痛,71,腰椎椎间盘结构,72,腰椎椎间盘突出症,73,症 状,腰腿痛:腰部臀部及腿部会出现疼痛(若咳嗽，弯腰，提重物或突然用力时就会增加疼痛)，卧床休息可改善症状。行走困难及肢体麻木、无力感。,体征,感觉/肌力/肌张力减退，反射减弱或消失特殊体征直腿抬高试验及加强试验,75,什么是典型的直腿抬高试验阳性？,1.疼痛自腰部/臀部放沿坐骨神经 走行放射至小腿（膝关节以下）2.出现疼痛时腿抬高 70,76,治 疗,保守疗法:1.药物治疗:NSAID,复方氯唑沙宗片（肌肉松弛剂）2.物理治疗:如卧床休息、牵引、超音波、短波、热疗与局部湿热敷。3.适当姿势,体重,生活作息,运动,腹肌背肌训练,戒烟,什么时候要手术？,90%以上的病人用保守疗法治疗即可1绝对手术指征：1.1圆锥及马尾损伤，大、小便功能障碍者1.2急性肌肉萎缩2相对手术指征：2.1反复发作，影响生活及工作2.2正规保守治疗无效（6个月）2.3急性腰椎间盘突出2.4腰椎间盘脱出,3手术禁忌征3.1有一般外科禁忌征的情况3.2诊断尚有疑问者3.3仅有影像学证据而无相应临床证据者3.4仅有腰痛者3.5首次发作未经保守治疗者（急性腰椎间盘突出除外）,78,术式选择,传统开放手术,手术成熟，彻底；无须特殊仪器；对复杂病例亦可适用创伤大,显微内窥镜椎间盘切除术Microendoscopic Discectomy,MED,2.显微内窥镜椎间盘切除术Microendoscopic Discectomy,MED,初发、单纯性、单节段、外侧型椎间盘突出症为MED最佳适应证腰椎间盘突出伴多节段的腰椎管狭窄,复发的腰椎间盘突出症,中央型或极外侧型突出、椎间盘源性腰痛，伴腰椎滑脱等，难度及创伤大，效果稍差但随着技术及器械的改进,有越来越多的学者开始尝试用MED来治疗这些原本被认为不适合MED的病例目前MED的使用还扩展到椎体融合术,椎弓根螺钉的移除和位置调整等手术。,目前MED的疗效未能超过传统手术，疗效取决于严格的手术指征和熟练的手术技术,3.消融手术（酶，臭氧，激光，射频）适用于突出较轻的轻症病人不适于髓核脱出、大块突出、合并椎管狭窄的病例,82,83,骨性关节炎osteoarthritis,一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为 特征的慢性关节病。,好发于膝、腰、颈等关节；手指、髋、肘关节次之,84,85,原 因,身体老化-最大原因受伤,尤其是关节部位骨折导致关节或肢体畸形体重过重神经肌肉功能障碍,86,症 状,关节部位的疼痛:使用关节当时，尤其在蹲、坐下起立或上下楼梯等动作时。或是在负重后才疼痛。当天气变化前或变化中关节易有不适感。关节有时会有肿胀或僵硬感。特点：持续时间30min，活动后较易缓解随着病程演进，关节活动受限。关节畸形急性发作时可能会类似化脓性关节炎,X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，硬化和囊性变，关节边缘有唇样增生。,Osteoarthritis？Femoral head necrosis？,早期OA与FHN的鉴别？,（1）病史：FHN患者多为中老年患者（50岁以上），多有明确病史，如髋部外伤史，长期大量服用激素或饮酒史；OA患者相对年轻，4050岁发病多见，多无明显诱因，活动量大，多渐进发现患髋隐痛。（2）影像学：FHN患者多有典型的影像学表现，如股骨头信号不均、新月征、股骨头塌陷等，但病变多局限于股骨头，髋臼改变不明显；OA患者髋臼和股骨头同时受累晚期常合并存在，难以鉴别,89,诊断标准骨关节炎诊治指南,90,1、膝关节骨关节炎分类标准临床：（1）前月大多数时间有膝痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵时间38岁；（5）有骨性膨大。满足1+2+3+4条，或1+2+5条，或1+4+5条者作出膝骨关节节病诊断。临床+实验室+放射学：（1）前月大多数时间有膝痛；（2）骨赘形成；（3）关节液检查符合骨关节炎；（4）年龄15；（6）晨僵时间50岁；（8）内旋时疼痛；满足1+2+3条或1+2+4条，或1+5+6+7+8条者可诊断髋骨关节炎。临床+实验室+放射学：（1）前月大多数日有髋痛；（2）血沉2个；（3）掌指关节肿胀2个；（5）10个指定的关节中有畸形的1个。满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎。,91,治疗,确定诊断服用药物康复治疗手术治疗辅助治疗,92,药物,止痛剂非类固醇抗发炎药物(NSAID)选择性COX2抑制剂：赛来昔布氨基葡萄糖(Glucosamine)关节腔注射类固醇关节腔注射玻璃酸钠,赛来昔布,改善症