2022年医学专题—抗高血压药(antihypertensive-drugs)知识(1).ppt

第三十九章内酰胺类抗生素-lactams,第一页，共一百零二页。,【化学(huxu)结构】,头孢类：7-氨基(nj)头孢烷酸（7-ACA）,青霉素类：6-氨基(nj)青霉烷酸 6-APA,-内酰胺环,-内酰胺环,第二页，共一百零二页。,1.窄谱 iv青霉素G、po青霉素V2.耐酶：iv氯唑西林po甲氧西林3.广谱(un p)：iv氨苄西林、po阿莫西林、4.抗 铜绿假单孢菌广谱 iv羧苄西林 5.抗G(-)杆菌：iv美西林 po匹美西林,内酰胺类抗生素分类(fn li),第三页，共一百零二页。,1928年弗莱明第一次看到生长(shngzhng)有青霉菌的培养皿,第四页，共一百零二页。,作用(zuyng)机制,1.作用于细菌细胞膜上青霉素结合蛋白(PBPs)，阻碍(z i)细菌细胞壁合成，使菌体失去屏障而膨胀裂解 2.触发细菌自溶酶活性【作用特点】1.毒性小 2.繁殖期杀菌剂 3.对G-菌作用小,第五页，共一百零二页。,耐药机制(jzh),1.产生水解酶（-内酰胺酶）2.与药物结合 牵制机制3.改变PBPs结构 4.改变菌膜通透性5.增加(zngji)药物外排6.缺乏自溶酶,第六页，共一百零二页。,青霉素G（benzylpenicillin，苄青霉素）钠盐或钾盐溶于水不稳定(wndng)、不耐热,一、天然(tinrn)青霉素,第七页，共一百零二页。,体内(t ni)过程,不宜口服、宜肌注、t1/2为0.5-1h延长(ynchng)作用时间：普鲁卡因青霉素 维持24h 苄星青霉素 维持15d 仅用于轻症或预防感染,第八页，共一百零二页。,抗菌作用(zuyng),1.G+球菌(qijn)：溶血性链球菌、肺炎球菌、不耐酶金葡菌、表皮葡萄球菌2.G+杆菌：白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、芽胞杆菌3.G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌4.G-杆菌5.螺旋体：梅毒、放线杆菌,第九页，共一百零二页。,临床(ln chun)应用,敏感G/G-球菌、G杆菌、螺旋体感染首选药1.溶血性链球菌：咽炎、猩红热、败血症等 肺炎球菌：大叶性肺炎、中耳炎 脑膜炎球菌：脑膜炎 草绿色链球菌：心内膜炎 螺旋体：梅毒(mid)、钩端螺旋体病、回归热2.G杆菌：破伤风、白喉、炭疽杆菌,第十页，共一百零二页。,2.赫氏反应 治疗梅毒、炭疽时，症状加剧，表现为发热(f r)、喉痛、心动过速等。3.其他神经毒性 鞘内注射或大剂量全身用药可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等（青霉素脑病）大剂量iv 水、电解质紊乱,不良反应,1.过敏反应,过敏性休克(xik)症状：呼吸困难、循环衰竭、中枢抑制,防治：1.询问(xnwn)过敏史2.皮试30min3.初次使用、用药间隔3天以上或换批号必须做皮试4.避免饥饿时注射5.用药后观察30min6.用肾上腺素抢救，必要时加糖皮质激素、氨茶碱和抗组胺药,第十一页，共一百零二页。,1.口服(kuf)（耐酸）不耐酶类,青霉素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹西林抗菌作用 抗菌谱=青霉素优点：耐酸，口服吸收好（60%）临床应用：G(+)球菌引起(ynq)的轻度感染及预防过敏反应,第十二页，共一百零二页。,抗菌谱青霉素G,抗菌活性青霉素G优点：耐酸(nai sun)、耐酶、可口服和注射用于耐药金葡菌感染，如败血症、心内膜炎、肺炎等,2.耐酶青霉素,第十三页，共一百零二页。,对G杆菌作用较强，对球菌、G杆菌(gnjn)、螺旋体作用弱于青霉素G,对铜绿假单孢菌无效。氨苄西林（氨苄青霉素）对肠球菌作用较强，用于伤寒、副伤寒、G杆菌所致败血症、肺、尿路及胆道感染阿莫西林（羟氨苄青霉素）对肺炎球菌、变形杆菌作用较强，用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染，消化性溃疡不良反应：二重感染,3.广谱(un p)青霉素（耐酸不耐酶）,第十四页，共一百零二页。,阿莫西林（葛兰素）片剂、针剂、胶囊、咀嚼片、冲剂(chngj)、糖浆、混悬剂,第十五页，共一百零二页。,羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林抗菌作用 1.对G杆菌作用强，尤其是铜绿(tngl)假单孢菌2.G+氨苄西林3.不耐酶，对耐药金葡菌无效临床应用：烧伤继发感染 尿路感染+庆大,4.抗绿脓杆菌(l nn n jn)广谱青霉素,第十六页，共一百零二页。,美西林、替莫西林、匹美西林po窄谱，对G杆菌(gnjn)作用强，对G菌弱，对铜绿假单孢菌无效与靶蛋白PBP2结合，使细菌变圆,5.抗G杆菌(gnjn)青霉素,第十七页，共一百零二页。,优点(yudin)：抗菌谱青霉素抗菌活性青霉素对-内酰胺酶的稳定性高过敏反应青霉素较好药动学特点,第二节 头孢菌素(tu bo jn s)类,第十八页，共一百零二页。,头孢菌素(tu bo jn s)分类,分类(fn li),药 物,一 代,二 代,头孢噻吩iv、头孢氨苄po,头孢孟多、头孢呋辛iv头孢克洛po,头孢拉啶 iv/po,头孢他啶、头孢曲松iv头孢克肟po,三代(sn di),四代,头孢匹罗、头孢吡肟iv,第十九页，共一百零二页。,分类,一代(y di),二代(r di),三代(sn di),G+菌,G菌,肾毒性,铜绿假单胞菌,+,+,0,+,G菌感染,+,+,0,+,耐酶,应用,0,G-菌感染,+,重症耐药G-菌,+,+,+,+,0,【药理作用】,厌氧,0,+,+,四代,+,+,+,三代耐药感染,0,+,+,第二十页，共一百零二页。,【临床(ln chun)应用】,第一代：G 菌如肺炎球菌、化脓性链球菌、耐药金葡菌所致感染(gnrn)第二代：G-菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染第三代：G-菌所致严重感染，如败血症、腹腔感染、脑膜炎等；其中头孢他啶抗绿脓杆菌活性最强。第四代 对第三代耐药的感染,第二十一页，共一百零二页。,头孢曲松（瑞士(ru sh)罗氏公司）,第二十二页，共一百零二页。,【不良反应】,与青霉素有交叉过敏反应肾毒性：一二代较强三代 二重(r zhn)感染头孢孟多、头孢哌酮 低凝血酶原症或血小板减少 严重出血头痛、头晕、可逆性中毒性精神病,第二十三页，共一百零二页。,第三节 非典型-内酰胺类,碳青霉烯类头霉素类氧头孢烯类单环-内酰胺类内酰胺酶抑制(yzh)药,第二十四页，共一百零二页。,泰能：亚胺培南/西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）美罗培南（美平）特点(tdin)：广谱、强效、耐酶、毒性低临床应用：G+/G-的需氧和厌氧菌及MRSA所致重症感染,碳青霉烯类,第二十五页，共一百零二页。,头霉素类,头孢西丁、头孢美唑抗菌谱及抗菌活性=第二代头孢菌素对-内酰胺酶高度稳定一定抗厌氧菌作用用于盆腔(pnqing)、腹腔和妇科的需氧/厌氧菌混合感染,第二十六页，共一百零二页。,氧头孢烯类 拉氧头孢、氟氧头孢抗菌谱及抗菌活性=第三代头孢对-内酰胺酶高度稳定(wndng)低凝血酶原症或血小板减少 严重出血,第二十七页，共一百零二页。,氨曲南、卡卢莫南窄谱，抗需氧G菌（铜绿假单孢菌）耐酶、低毒、不易(b y)耐药应用：敏感G需氧菌感染，如淋病、腹腔与盆腔感染,单环-内酰胺类,第二十八页，共一百零二页。,1.克拉(kl)维酸阿莫西林/克拉维酸安灭菌替卡西林/克拉维酸泰门丁2.舒巴坦氨苄西林/舒巴坦优力新头孢哌酮/舒巴坦舒普深氨苄西林/舒巴坦舒他西林,-内酰胺酶抑制(yzh)药,第二十九页，共一百零二页。,氨基(nj)苷类抗生素,第三十页，共一百零二页。,氨基(nj)苷类抗生素 aminoglycosides,由氨基醇环与氨基糖分子组成来自链霉菌链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素来自小单孢菌庆大霉素、西索米星、小诺米星人工(rngng)半合成阿米卡星、奈替米星,第三十一页，共一百零二页。,主要(zhyo)优点,抗需氧G(-)杆菌活性强PAE明显(mngxin)主要缺点无抗厌氧菌活性消化道不吸收损伤肾功能和第八对脑神经,第三十二页，共一百零二页。,氨基(nj)苷类的共性,抗菌作用需氧G（-）杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单孢菌等 氧依赖性抗生素跨膜转运(zhun yn)系统沙雷菌属、产碱杆菌属、沙门氏杆菌、分支杆菌等MRSA和MRSE耐药菌:链球菌、肠球菌、厌氧菌快速杀菌药 静止期与内酰胺合用:协同作用,第三十三页，共一百零二页。,抗菌作用机制抑制蛋白质合成(hchng)的多个环节1.抑制核糖体70S亚基始动复合物的形成2.选择性地与核糖体30S亚基上的靶蛋白结合，造成A位歪曲，使mRNA密码错译3.阻止肽链释放因子R进入A位，使已合成的肽链不能释放4.阻止70S解离，造成细菌体内核糖体耗竭，循环受阻破坏细菌细胞膜，增加其通透性,第三十四页，共一百零二页。,耐药性的产生机制1.产生钝化酶：磷酸化酶、腺苷化酶、乙酰化酶 2.膜通透性改变(gibin)3.靶位的修饰改变 30S亚基,第三十五页，共一百零二页。,药代学1.吸收 有机碱 极性及解离度大，肌注2.分布 细胞外液，在肾皮质和内耳内外淋巴液高浓度积聚，不透过血脑屏障3.代谢与排泄 不代谢，以原形(yunxng)经肾小球滤过,第三十六页，共一百零二页。,临床(ln chun)应用,敏感需氧G（-）杆菌所致(su zh)全身感染严重感染：败血症 肺炎等+广谱半合成青霉素、第三代头孢菌素或 氟喹诺酮局部用药结核：链霉素、卡那霉素,第三十七页，共一百零二页。,不良反应1.耳毒性a.前庭功能损害：眩晕、恶心(xn)、呕吐、眼球震颤 奈替米星庆大链霉素b.耳蜗神经损害：耳鸣、听力减退或耳聋 损害内耳柯蒂器内、外毛细胞的糖代谢和能量利用，导致Na+-K+ATP 功能障碍 链霉素妥布奈替米星庆大C.避免与耳毒性和抗组胺药合用 耳毒性药物：万古霉素、高效利尿药、顺铂 抗组胺药：苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪,第三十八页，共一百零二页。,2.肾毒性(d xn)亲和力高 近曲小管上皮细胞轻：肾小管肿胀重：蛋白尿、管型尿、血尿,药物(yow),吞饮,肾皮质(pzh)、髓质细胞,溶酶体,线粒体,Ca2+,细胞肿胀、坏死,积聚,溶酶体,肾细胞损伤机制：,链霉素奈替阿米妥布庆大,强效利尿药第一代头孢万古霉素顺铂,第三十九页，共一百零二页。,3.神经肌肉接头阻滞 大剂量腹膜或胸膜 iv过快 心肌抑制、血压下降、呼吸衰竭 与突触前膜Ca2+部位结合，阻止Ach释放，N2拮抗：新斯的明和葡萄糖酸钙镇静药、肌松药、全麻药4.过敏反应 血管神经性水肿、皮疹(pzhn)、发热新霉素 接触性皮炎链霉素 严重的过敏性休克，必需皮试,第四十页，共一百零二页。,链霉素临床应用(yngyng)抗G（-）和铜菌最小1.鼠疫与土拉菌病的首选药+四环素2.+青霉素或氨苄西林 心内膜炎3.+其他抗结核药 多重耐药 结核病不良反应1.耳毒性：前庭损害2.过敏反应：过敏性休克 现用现配 肾毒性最小3.神经肌肉接头阻滞,第四十一页，共一百零二页。,庆大霉素临床应用1.多种G（-）杆菌感染首选药 沙雷菌属 2.+羧苄西林铜绿假单孢菌感染，不可混滴 3.+羧苄西林、头孢菌素:未明原因的G（-）杆菌混合感染4.口服(kuf):术前预防和术后感染不良反应1.耳毒性：前庭损害2.肾毒性：较多见，多尿、蛋白尿 3.神经肌肉接头阻滞 过敏性休克偶见,第四十二页，共一百零二页。,妥布霉素（tobramycin）对铜绿假单孢菌作用庆大霉素2-5倍，对庆大霉素耐药者仍有效+青霉素类或头孢菌素（抗铜菌者）：治疗(zhlio)铜绿假单孢菌的各类感染，如感染性心内膜炎不良反应庆大霉素,第四十三页，共一百零二页。,阿米卡星抗菌谱：最广，G（-）+金葡菌优点：1.对钝化酶稳定 肠道G（-）和铜绿菌首选药：其他氨基苷类耐药菌株引起的感染2.与内酰胺合用 协同作用+羧苄西林(x ln)或头孢噻吩：粒细胞减少或其他免疫缺陷者感染耳毒性庆大 肾毒性庆大 卡那霉素+其他抗结核药 对一线耐药的结核杆菌患者肝昏迷或腹部术前准备,第四十四页，共一百零二页。,广谱(un p)抗生素四环素类 氯霉素类,第四十五页，共一百零二页。,四环素类抗生素基本母核：氢化骈四苯分 类天然品 金霉素、土霉素、四环素和地美环