2022年医学专题—心脏查体.pptx

心脏(xnzng)检查,哈医大二院心内科 2018-10-26,第一页，共一百一十八页。,望 闻 问 切,第二页，共一百一十八页。,心脏(xnzng)检查,第五章 第五节,第三页，共一百一十八页。,心脏(xnzng)解剖,第四页，共一百一十八页。,第五页，共一百一十八页。,第六页，共一百一十八页。,第七页，共一百一十八页。,体 位：平卧位 检查者站在病人右侧 坐位 检查者坐在病人对面环 境 安静舒适(shsh)、光线充足病 人 坦露胸部检查者 表情亲切、手及听诊器等温暖,心脏(xnzng)检查注意事项,视 触 叩 听,第八页，共一百一十八页。,一、视诊（inspection）,（一）胸廓畸形(jxng)（二）心尖搏动（三）心前区搏动,第九页，共一百一十八页。,（一）胸廓畸形1、心前区隆起 多为先天性心脏病造成(zo chn)心脏肥大，常见胸骨下段及胸骨左缘3,4,5肋间的局部隆起2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 可能使心脏位置受到影响，提示某种心脏疾病,法洛氏四联症肺动脉瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄心包炎升主动脉扩张(kuzhng)主动脉弓动脉瘤,第十页，共一百一十八页。,（二）心尖搏动（apical impulse）由于心室(xnsh)收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。,正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨(sug)中线内侧0.5-1.0cm,搏动范围直径2.0-2.5cm,第十一页，共一百一十八页。,心尖搏动(bdng)变化及意义,位置(wi zhi)变化,强度和范围(fnwi)变化,生理性,病理性,生理性,病理性,负性心尖搏动（inward impulse）:心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷粘连、转位,第十二页，共一百一十八页。,(1)生理性体型：超力型横位、无力(wl)型悬垂位年龄：小儿横位体位：右侧卧位心尖搏动右移1.0-2.5cm 左侧卧位心尖搏动左移2.0-3.0cm呼吸：深吸气下移；深呼气上移妊娠：横位,1、心尖搏动(bdng)移位,第十三页，共一百一十八页。,(2)病理性,1、心尖(xnjin)搏动移位,心脏(xnzng)以外的因素,心脏(xnzng)因素,第十四页，共一百一十八页。,(1)生理性体型：肥胖者减弱、消瘦者增强年龄：小儿增强剧烈活动：增强情绪(qng x)激动：增强(1)病理性搏动增强、范围变大：左室肥大、甲亢、发热、贫血搏动减弱、范围变小：心肌病变、心包积液、肺部疾病（左侧胸腔积液或气胸等）,2、心尖搏动强度(qingd)与范围变化,第十五页，共一百一十八页。,（三）心前区搏动(bdng),1、胸骨左缘第3-4肋间搏动(bdng)持续至第2心音开始，右心室肥 厚征象，见于先心病如房间隔缺损2、剑突下搏动 可能是右心室或者腹主动脉搏动3、心底部搏动 胸骨左缘2肋间收缩期搏动-肺动脉扩张 胸骨右缘第2肋间-主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张,右室大,指腹,腹主动脉瘤,第十六页，共一百一十八页。,掌握内容：视诊的方法(fngf)及心尖搏动的正常位置和范围 了解内容：心前区隆起的临床意义,小结(xioji),第十七页，共一百一十八页。,注意(zh y),视诊获取的信息量较其他方法小一旦(ydn)有阳性发现，提示患者患有重大心血管疾病的可能性大视诊所得的信息需要与其他方法相印证,第十八页，共一百一十八页。,心尖(xnjin)搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感,二、触诊(ch zhn)（palpation),右手(yushu)全手掌；示指和中指并拢用指腹确定,手掌尺侧（小鱼际）,意义：与视诊相互印证，确定心尖搏动的位置、强弱和范围，右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指，中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊,第十九页，共一百一十八页。,（一）心尖搏动及心前区搏动心尖区抬举性搏动：当左室肥大时，触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起。是左室肥厚的可靠(kko)体征。胸骨左下缘抬举性搏动：右心室肥厚的可靠体征,第二十页，共一百一十八页。,（二）震颤(zhn chn)（Thrill）,定义：为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又叫猫喘。是器质性心脏病的可靠体征。产生(chnshng)机制:血液流经狭窄或关闭不全的瓣膜口或经异常通道时产生涡流，使瓣膜、心壁或血管壁发生振动传递至胸壁所致，被手触及。,第二十一页，共一百一十八页。,心前区震颤(zhn chn)的临床意义,第二十二页，共一百一十八页。,有震颤一定(ydng)能够听到杂音能听到杂音一定能够触到震颤震颤越强杂音越响器质性心脏病一定能够触及震颤能够触及震颤一定是器质性心脏病,第二十三页，共一百一十八页。,（三）心包摩擦感-粗糙的摩擦机制：炎症时纤维蛋白渗出，心包脏层和壁层因炎性渗出表面粗糙，心脏收缩和舒张时，两层心包膜互相摩擦产生振动。部位 心前区以胸骨左缘第4肋间为主时相 双期（收缩期和舒张期）前倾坐位或呼气(h q)末明显,第二十四页，共一百一十八页。,小结(xioji),掌握：触诊的方法及具体内容 心前区震颤(zhn chn)的临床意义 心包摩擦感触诊特点及产生机制,第二十五页，共一百一十八页。,注意(zh y),与视诊及听诊相互印证与听诊优势互补分析(fnx)震颤的关键点是位置和时相,第二十六页，共一百一十八页。,三、叩诊(ku zhn)（percussion）,确定心界大小及其形状心界：心脏相对浊音界 为心脏在前胸壁的投影(tuyng)，反映心脏的实际大小。,第二十七页，共一百一十八页。,（一）叩诊(ku zhn)方法,间接叩诊法 检查者左手中指第二(d r)指节紧贴于被叩诊部位平放，其他手指稍微抬起脱离与体表；接触右手中指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节的前端。叩诊方向与被叩诊部位垂直,第二十八页，共一百一十八页。,29,坐位板指与心外缘(wi yun)平行 卧位板指与肋间平行,第二十九页，共一百一十八页。,（二）叩诊(ku zhn)顺序,方法：病人取 坐位时叩诊扳指与肋间垂直 平卧位时扳指与肋间平行 判定(pndng)：声音由 清 浊 心脏相对浊音界顺序：先左后右、由下而上、由外向内 左界：从心尖搏动最强点外2-3cm开始，对各肋间叩得 的浊音界逐一作出标记右界：先叩出肝上界，在于其上一肋间由外向内叩。测量标记处与胸骨中线间的垂直距离,第三十页，共一百一十八页。,(左锁中线(zhngxin)距前正中线(zhngxin)8-10cm),（三）正常(zhngchng)成人心相对浊界,第三十一页，共一百一十八页。,（四）心浊界各部组成(z chn),第三十二页，共一百一十八页。,（四）心浊界各部组成(z chn),第三十三页，共一百一十八页。,（五）心浊音(zhuyn)界的变化及临床意义,1、心脏(xnzng)本身病变左室增大：向左下扩大、心腰部凹陷，心底部浊音区增宽 主动脉型心、靴型心，见于主动脉瓣关闭不全、高心病。,第三十四页，共一百一十八页。,左房增大伴肺动脉扩张(kuzhng)-胸骨左缘第2、3肋间心界向外扩大，心腰部膨出，呈梨形。梨型心、二尖瓣型心,1、心脏本身(bnshn)病变,第三十五页，共一百一十八页。,右室增大-向左右水平(shupng)扩大，见于肺心病、单纯MS双心室增大-向右和左下扩大,普大型心 DCM、克山病、重症心肌炎、CHF主动脉扩张、升主动脉瘤-第1、2肋间增宽左房扩大-胸骨左缘第3肋间增宽,1、心脏本身(bnshn)病变,第三十六页，共一百一十八页。,心包(xnbo)积液：向两侧扩大，心脏呈烧瓶形，烧瓶心心浊音界随体位变化而变化,1、心脏本身(bnshn)病变,第三十七页，共一百一十八页。,心包积液的心脏(xnzng)浊音界,特征：心浊音界随体位(t wi)改变而变化,1、心脏(xnzng)本身病变,第三十八页，共一百一十八页。,胸腔积液、气胸-患侧叩不出，心界向健侧移动肺气肿-心浊音界变小过度肥胖、大量腹腔积液-心脏呈横位，心浊音界左侧扩大 肺实变、肿瘤(zhngli)如覆盖在心界上，影响叩诊,2、心脏(xnzng)以外因素,第三十九页，共一百一十八页。,小结(xioji),掌握：叩诊的方法、顺序 正常心脏浊音(zhuyn)界的范围及组成熟悉：浊音界改变及临床意义 梨形心、靴型心、普大型心、烧瓶心,第四十页，共一百一十八页。,练习(linx),第四十一页，共一百一十八页。,第四十二页，共一百一十八页。,第四十三页，共一百一十八页。,第四十四页，共一百一十八页。,第四十五页，共一百一十八页。,第四十六页，共一百一十八页。,四、听诊(tngzhn)（auscultation）,瓣膜(bnm)听诊区听诊顺序听诊内容,重点(zhngdin),第四十七页，共一百一十八页。,（一）心脏(xnzng)瓣膜听诊区,心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传到体表最易听清的部位(bwi)。听诊区与瓣膜的解剖位置不完全一致。,第四十八页，共一百一十八页。,第四十九页，共一百一十八页。,第五十页，共一百一十八页。,心脏瓣膜(bnm)听诊区：,4个瓣膜(bnm)、5个听诊区,1、二尖瓣区(心尖(xnjin)区):心尖搏动最强点,2、肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间,3、主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间,4、主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3肋间,5、三尖瓣区:胸骨体下端,胸骨左缘第4，5肋间,第五十一页，共一百一十八页。,（二）听诊(tngzhn)顺序,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二(d r)听诊区,三尖瓣区,二尖瓣区,第五十二页，共一百一十八页。,第五十三页，共一百一十八页。,注意(zh y),听诊区的位置是相对的，不同疾病需做调整任意听诊区都可能闻及其他瓣膜(bnm)的异常，具体是哪个瓣膜(bnm)出的问题需要对比不同瓣膜(bnm)听诊区以确定，哪里最响亮哪里有问题,第五十四页，共一百一十八页。,心率 heart rate心律 cardiac rhythm心音 heart sound额外心音 extra cardiac sound杂音(zyn)cardiac murmurs心包摩擦音 pericardial friction sound听诊顺序：M-P-A1-A2-T,（三）听诊(tngzhn)内容,第五十五页，共一百一十八页。,1、心率(heart rate):每分钟的心跳次数 正常(成人):60-100次/分 心动过速:成人100次/分；婴幼儿150次/分 心动(xn dn)过缓：60次/分 影响因素:生理、病理或药物因素,第五十六页，共一百一十八页。,2、心律（cardiac rhythm):心脏跳动的节律窦性心律不齐(sinus arrhythmia)年轻人可出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，属于正常现象(xinxing)。期前收缩（premature beat）心房颤动（atrial fibrillation）,第五十七页，共一百一十八页。,期前收缩(早博，premature beat)：在规律心搏中突然提前出现一次心搏，后有一长间歇。可形成联律,如二联律、三联律。根据来源分为房性、交界区性和室性，听诊不能区分。心房颤动：（房颤,atrial fibrillation）:心律(xn l)绝对不规则;第一心音强弱不等;脉率少于心率(脉搏短绌pulse deficit),第五十八页，共一百一十八页。,3、心音(xnyn)（cardiac sound）,根据出现(chxin)顺序命名正常可听到S1和S2S4为病理性,第五十九页，共一百一十八页。,(1)第一心音(xnyn)(S1):产生机制：等容收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶紧张所 产生的振动意 义:心室收缩的开始,听诊特点(tdin):音调较低、强度较响、历时较长（约0.1秒）与心尖搏动同时出现听诊最响部位：心尖区,第六十页，共一百一十八页。,(2)第二心音(S2):产生机制(jzh):主动脉瓣和肺动脉瓣关闭所产生的振动意 义:标志心室舒张的开始,听诊(tngzhn