2022年医学专题—脊髓损伤康复基础全解(1).ppt

脊髓损伤(snshng)康复基础知识,广西壮族自治区人民(rnmn)医院康复科,第一页，共一百四十四页。,脊髓损伤常导致严重残疾(cn j)，并且延续终生，是康复医学的主要对象之一。本文介绍脊髓损伤的基本概念、康复治疗原理和方法。,第二页，共一百四十四页。,一.概 述,脊髓损伤原因 1.脊髓损伤最常见的原因是由闭合 性钝性外伤引起，通常和脊柱的 骨折或错位有关。2.脊柱骨折患者(hunzh)中约有20%发生不 同程度的脊髓损伤。,第三页，共一百四十四页。,3.脊髓损伤本身很少导致解剖上的脊 髓完全断离，但神经生理功能可完 全破坏(phui)，致使感觉与运动功能丧失。,第四页，共一百四十四页。,病理改变 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12 h后出现巨噬细胞浸润等炎性反应，72 h达到高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性(binxng)和分解。,第五页，共一百四十四页。,损伤分类 一.创伤性 1.颈脊髓损伤 屈曲型旋转脱位或骨折脱位最 常见(chn jin),最好发部位为C5-6。,第六页，共一百四十四页。,压缩性骨折C5-6最常见。过伸型损伤最常见于老年人，占 颈椎损伤的30%左右(zuyu)，最常见于 C4-5，属于稳定性损伤。,第七页，共一百四十四页。,2.胸腰脊髓损伤 屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为 常见，多位于(wiy)T12-L1，造成椎体 前移，通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障 碍。,第八页，共一百四十四页。,过伸性损伤少见，通常导致完全(wnqun)性脊髓损伤。开放性损伤较少见。挥鞭性损伤 线往往阴性，脊 髓损伤多为不完全性。,第九页，共一百四十四页。,二.非创伤性 1.血管性 动脉炎、脊髓(j su)血栓性静 脉炎、动静脉畸形等。2.感染性 格林巴利综合征、横贯 性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。,第十页，共一百四十四页。,3.退行性脊柱肌肉(jru)萎缩、肌萎缩性侧 索硬化、脊髓空洞症等。4.肿瘤 原发性脑(脊)膜瘤、神经 胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓 瘤等。继发性继发于肺癌、前列 腺癌等。,第十一页，共一百四十四页。,三.其它。临床综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平(shupng)分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：,第十二页，共一百四十四页。,1.中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始(kish)发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重,第十三页，共一百四十四页。,于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者(hunzh)有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。2.半切综合征 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感,第十四页，共一百四十四页。,觉和运动丧失，对侧温痛觉(tngji)丧失。3.前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以 下运动和温痛觉丧失，而本体感 觉存在。,第十五页，共一百四十四页。,4.后束综合征 脊髓后部损伤，造成(zo chn)损伤平面以 下本体感觉丧失，而运动和温痛 觉存在。,第十六页，共一百四十四页。,5.脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引 起膀胱、肠道和下肢反射消失(xiosh)。偶尔可以保留骶段反射。,第十七页，共一百四十四页。,6.马尾综合征 指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀 胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性 质实际上是外周神经，因此(ync)有可能出 现神经再生，而导致神经功能逐步恢 复。外周神经的生长速度为1mm/d。,第十八页，共一百四十四页。,因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。7.脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有(zhyu)单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓,第十九页，共一百四十四页。,并没有机械性压迫，也没有解剖上的 损害。另一种假设认为脊髓功能(gngnng)丧失 是由于短时间压力波所致。缓慢的恢 复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉 挛。,第二十页，共一百四十四页。,二.康复(kngf)问题,1.肌肉瘫痪 可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能(gngnng)障碍的主要原因。患者可以通过功能(gngnng)训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。,第二十一页，共一百四十四页。,2.关节挛缩畸形 长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和 肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛 缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者 的步行和活动。纠正(jizhng)挛缩畸形是应用 矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。,第二十二页，共一百四十四页。,3.肌肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控(sh kn)，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：,第二十三页，共一百四十四页。,导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤 损伤或压疮。关节(gunji)活动限制而影响日常生活活动。股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫 生。诱发疼痛或不适。,第二十四页，共一百四十四页。,痉挛的优点：股四头肌痉挛有助于患者的站立和 行走。膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。下肢(xizh)肌肉痉挛有助于防止直立性低 血压。,第二十五页，共一百四十四页。,预防深静脉血栓形成。由于(yuy)痉挛 作用 的双重性，因此痉挛处理是 康复治疗艺术性的体现。,第二十六页，共一百四十四页。,4.压疮 压疮是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动(hu dng)障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。,第二十七页，共一百四十四页。,5.膀胱和直肠功能障碍 失神经(shnjng)支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。,第二十八页，共一百四十四页。,6.疼痛 脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物(yow)外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。7.自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。,第二十九页，共一百四十四页。,控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。8.性生活/生育 脊髓损伤(snshng)患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量，是康复治疗的重要内容之一。,第三十页，共一百四十四页。,三.康复(kngf)治疗机制和评估,1、康复治疗机制（1）代偿和替代 对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅(lny)可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。,第三十一页，共一百四十四页。,（2）改善与训练 通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿(bchng)不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。,第三十二页，共一百四十四页。,（3）训练(xnlin)与学习 通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。,第三十三页，共一百四十四页。,2.损伤程度分类 A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B 不完全性损害。神经平面以下包括骶 段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损害。神经平面以下有运动 功能，大部分关键(gunjin)肌肌力3级。,第三十四页，共一百四十四页。,D 不完全性损害。神经平面以下有 运动功能，大部分关键肌肌力3 级。E 正常。感觉和运动功能正常。但 肌肉张力(zhngl)增高。,第三十五页，共一百四十四页。,（1）不完全损伤 骶段保留部分感觉和运动功能，即 肛门粘膜皮肤(p f)联接处和深部肛门有 感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。,第三十六页，共一百四十四页。,（2）完全性损伤 指骶段感觉运动功能完全消失。（3）脊髓休克 指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面(pngmin)以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出,第三十七页，共一百四十四页。,正确的评估。（4）四肢瘫 脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干(qgn)及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。,第三十八页，共一百四十四页。,（5）截瘫(jitn)脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。,第三十九页，共一百四十四页。,（6）神经根逃逸 指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步(zhb)恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。,第四十页，共一百四十四页。,3.主要检查指标（1）球（海绵体）肛门反射和肛门反射 指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠(zhchng)肌肉收缩称为肛门反射。,第四十一页，共一百四十四页。,这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。（3）部分保留区域(qy)指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。,第四十二页，共一百四十四页。,4.损伤平面与功能预后(yhu)脊髓损伤平面与功能预后直接相关。脊髓损伤平面与功能预后的关系：,第四十三页，共一百四十四页。,神经平面 最低功能肌肉 活动能力 生活能力 C1-4 颈肌 依赖膈肌 完全(wnqun)依赖 起搏维持 呼吸，可 用声控方 式操纵某 些活动,第四十四页，共一百四十四页。,神经平面 最低功能肌肉 活动能力(nngl)生活能力(nngl)C4 膈肌、斜方肌 使用电动 高度依赖 高靠背轮 椅，有时 需要辅助 呼吸。,第四十五页，共一百四十四页。,神经平面 最低功能(gngnng)肌肉 活动能力 生活能力 C5 三角肌 可用手在 大部依赖 肱二头肌 平坦路面 上驱动高 靠背轮椅，需要上肢 辅助具及 特殊推轮。,第四十六页，共一百四十四页。,神经平面 最低功能肌肉 活动能力(nngl)生活能力(nngl)C6 胸大肌 可用手驱 中度依赖 桡侧伸腕肌 动轮椅，独 立穿上衣，可以基本独 完成转移，可驾驶特殊 改装汽车。,第四十七页，共一百四十四页。,神经平面 最低功能(gngnng)肌肉 活动能力 生活能力 C7-8 肱三头肌、轮椅实用，大部自理 桡侧屈腕 可独立完 肌、指深 成床轮 屈肌、手 椅/厕所/浴 内部肌。室转移。,第四十八页，共一百四十四页。,神经平面 最低功能肌肉 活动(hu dng)能力 生活能力 T1-6 上部肋间肌 轮椅独立，大部自理 背肌 用长腿矫 形器扶拐 短距离步 行。,第四十九页，共一百四十四页。,神经平面 最低功能(gngnng)肌肉 活动能力 生活能力 T12 腹肌 长腿矫形 基本自理 胸肌 器扶拐步 背肌 行，长距 离行动需 要轮椅。,第五十页，共一百四十四页。,神经平面 最低功能肌肉 活动能力 生活能力 L4 股四头肌 短腿矫形 基本(jbn)自理 器扶手杖 步行，不 需要轮椅。,第五十一页，共一百四十四页。,5.神经损伤平面评定标准 神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧(zu c)感觉节段、左侧(zu c)运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,第五十二页，共一百四十四页。,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定(qudng)神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为