2022年医学专题—泌尿外科病例讨论02(1).ppt

泌尿外科病例(bngl)讨论,建德(jin d)一院泌尿外科,第一页，共一百三十三页。,病史(bn sh),患者，女，71岁，因”右侧腰腹部疼痛1天“于 2013-06-07 10：50来我院急诊。1天前突感右侧腰腹部疼痛，为持续性胀痛，向右下腹放射，伴上腹部不适，有恶心，无呕吐，期间有一过性胸闷不适，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿(xu nio)，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肛门停止排便排气。,第二页，共一百三十三页。,第三页，共一百三十三页。,第四页，共一百三十三页。,第五页，共一百三十三页。,第六页，共一百三十三页。,第七页，共一百三十三页。,第八页，共一百三十三页。,第九页，共一百三十三页。,第十页，共一百三十三页。,第十一页，共一百三十三页。,第十二页，共一百三十三页。,第十三页，共一百三十三页。,第十四页，共一百三十三页。,第十五页，共一百三十三页。,第十六页，共一百三十三页。,第十七页，共一百三十三页。,第十八页，共一百三十三页。,第十九页，共一百三十三页。,第二十页，共一百三十三页。,第二十一页，共一百三十三页。,第二十二页，共一百三十三页。,第二十三页，共一百三十三页。,第二十四页，共一百三十三页。,第二十五页，共一百三十三页。,第二十六页，共一百三十三页。,第二十七页，共一百三十三页。,第二十八页，共一百三十三页。,第二十九页，共一百三十三页。,第三十页，共一百三十三页。,第三十一页，共一百三十三页。,第三十二页，共一百三十三页。,第三十三页，共一百三十三页。,第三十四页，共一百三十三页。,第三十五页，共一百三十三页。,第三十六页，共一百三十三页。,第三十七页，共一百三十三页。,第三十八页，共一百三十三页。,第三十九页，共一百三十三页。,第四十页，共一百三十三页。,第四十一页，共一百三十三页。,第四十二页，共一百三十三页。,第四十三页，共一百三十三页。,第四十四页，共一百三十三页。,第四十五页，共一百三十三页。,第四十六页，共一百三十三页。,第四十七页，共一百三十三页。,第四十八页，共一百三十三页。,第四十九页，共一百三十三页。,第五十页，共一百三十三页。,第五十一页，共一百三十三页。,第五十二页，共一百三十三页。,第五十三页，共一百三十三页。,第五十四页，共一百三十三页。,第五十五页，共一百三十三页。,第五十六页，共一百三十三页。,第五十七页，共一百三十三页。,第五十八页，共一百三十三页。,第五十九页，共一百三十三页。,第六十页，共一百三十三页。,第六十一页，共一百三十三页。,第六十二页，共一百三十三页。,第六十三页，共一百三十三页。,第六十四页，共一百三十三页。,第六十五页，共一百三十三页。,第六十六页，共一百三十三页。,第六十七页，共一百三十三页。,第六十八页，共一百三十三页。,第六十九页，共一百三十三页。,第七十页，共一百三十三页。,第七十一页，共一百三十三页。,第七十二页，共一百三十三页。,第七十三页，共一百三十三页。,第七十四页，共一百三十三页。,第七十五页，共一百三十三页。,第七十六页，共一百三十三页。,第七十七页，共一百三十三页。,第七十八页，共一百三十三页。,第七十九页，共一百三十三页。,第八十页，共一百三十三页。,第八十一页，共一百三十三页。,第八十二页，共一百三十三页。,第八十三页，共一百三十三页。,第八十四页，共一百三十三页。,第八十五页，共一百三十三页。,第八十六页，共一百三十三页。,第八十七页，共一百三十三页。,第八十八页，共一百三十三页。,第八十九页，共一百三十三页。,既往(j wn)史及月经婚育史,既往有“心房颤动、高血压”病史4-5年，平时服药治疗（具体药物不详），偶有胸闷胸痛不适。否认手术外伤史月经(yujng)婚育史：绝经多年，丧偶，1子体健家族史：父母自然死亡，具体不详，1兄3妹体健,第九十页，共一百三十三页。,查体,T37.5C P90次/分 R18次/分 BP136/90mmHg 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心律绝对不齐，第一第二心音强弱不等，脉搏短促，未闻及明显病理性杂音(zyn)，腹平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，脐周轻压痛，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，右肾区压痛阳性，右侧肋脊点叩击痛阳性。,第九十一页，共一百三十三页。,初步(chb)印象：？,第九十二页，共一百三十三页。,初步(chb)诊断,诊断考虑(kol)？急诊应该做哪些合理检查？,第九十三页，共一百三十三页。,B超,急诊B超（214391）提示左输尿管结石，（疼痛位于(wiy)右侧）,第九十四页，共一百三十三页。,尿常规,镜下红细胞 10/hpf白细胞 1-2/hpf,第九十五页，共一百三十三页。,血常规,白细胞计数5.7*109/L 中性粒细胞(%)86.0 红细胞计数3.75*1012/L，血红蛋白(xuhng dnbi)122 g/L血小板计数100*109/L C反应蛋白1 mg/L,第九十六页，共一百三十三页。,凝血功能(gngnng),凝血酶原时间12.2（10.5-13.0）秒凝血酶原活动度88.8 国际标准化比值INR0.98（0.80-1.505）活化部分凝血酶时间23.9（23.5-34.5）秒凝血酶时间20.9（14.0-21.0）秒纤维蛋白(xin wi dn bi)原168.7（200.0-400.0）mg/dlPT正常人血浆对照11.9 秒,第九十七页，共一百三十三页。,急诊(jzhn)生化,葡萄糖5.6（3.6-5.8）mmol/L，总胆红素(TB)27（5.1-24.0）umol/L，结合胆红素0（0.0-5.0）mol/L，非结合胆红素28（0.0-19.0）mol/L，总蛋白(TP)73（55.0-80.0）g/L，白蛋白(Alb)41（35.0-55.0）g/L，球蛋白(Glb)32（15.0-35.0）g/L，白球蛋白比例(A/G)1.28（1.1-2.9），谷丙转氨酶(ALT)33（0-50）U/L，谷草转氨酶(AST)46（0-50）U/L，谷草谷丙比值(bzh)（s/l）1.4（1.0-3.0），胆碱酯酶(CHE)5645（4000-13000)U/L，乳酸脱氢酶620(313-618)U/L，肌酸激酶(CK)100(25-195）U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)22（0-22）U/L，钾(K)4.0（3.50-5.50）mmol/L，钠(Na)135（136.0-145.0）mmol/L，氯(Cl)101（96.0-108.0）mmol/L序号检验项目检验结果参考范围单位，钙(Ca)2.23（2.00-2.75）mmol/L，尿素氮(BUN)4.8（1.69-8.34）mmol/L，肌酐(Cr)68（45.0-84.0）umol/L22谷氨酰转酞酶(r-GT)15（0-50）U/L，淀粉酶111（0-180）U/L，肌钙蛋白T50（0-50）ng/L,第九十八页，共一百三十三页。,急诊室心电图,心电图提示：心房颤动，心肌梗死(xn j n s)？（无报告及图片）,第九十九页，共一百三十三页。,急诊(jzhn)诊断,腹痛(f tn)待查：泌尿系结石？心梗？,第一百页，共一百三十三页。,急诊(jzhn)处理,急诊予解痉（654-2 10mg 静滴 一次）等治疗(zhlio)后疼痛缓解不明显，收住院治疗(zhlio)。,第一百零一页，共一百三十三页。,入院(r yun)初步诊断：,腹痛：右输尿管结石(jish)可能 左输尿管结石心房颤动 高血压病心肌梗死？,第一百零二页，共一百三十三页。,鉴别(jinbi)诊断：,急性(jxng)阑尾炎胆囊结石肠系膜血管栓塞肠梗阻胰腺炎肾盂肾炎心肌梗死,第一百零三页，共一百三十三页。,检查(jinch),B超KUBCT平扫静脉肾盂(shny)造影MRU,诊断泌尿系结石首选(shu xun)检查、最可靠检查？,第一百零四页，共一百三十三页。,辅检,急查心肌酶谱，BNP，CTNT，心电图及常规生化、肿瘤(zhngli)指标等检查,第一百零五页，共一百三十三页。,治疗(zhlio),消炎止痛：消炎痛栓 1枚 肛塞一次护胃：泮托拉唑针40 mg 静滴 一次 活血(hu xu)：舒血宁针20ml 静滴一次利尿排石：金钱草、复方石淋通心内科会诊,第一百零六页，共一百三十三页。,12：30危急(wij)值报告,BNP 2764 pg/ml肌钙蛋白T小于 50 ng/l心肌酶谱：谷草(gco)转氨酶(AST)78（0-50）U/L，乳酸脱氢酶1017（313-618）U/L，肌酸激酶(CK)101（25-195）U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)32（0-22）U/L,第一百零七页，共一百三十三页。,12：30 心内科会诊(hu zhn)意见,患者心电图示完全性左束支传导阻滞(z zh)，心肌酶谱示：CK-MB、LDH、AST均较急诊室升高，结合患者既往有高血压病史，反复活动后胸闷、胸痛病史，需要考虑急性冠脉综合征可能，不能排除心衰所致CK-MB升高。建议：1.阿司匹林肠溶片 300mg 嚼服一次，氯吡格雷片 300mg 口服一次，阿司匹林肠溶片 100mg 1/日 氯吡格雷片75mg 1/日。低分子肝素针 0.3ml 皮下注射 1/12小时。贝那普利片 10mg 1/日。美托洛尔片 25mg 2/日。注射用水30ml+单硝酸异山梨酯针 20mg泵注 1/日。阿托伐他汀片20mg 1/晚。2.继续复查心电图、复查心肌酶、TNT、心功能3合1。3.予以床边心电、血压、血氧监护，严格卧床休息，告病危，我科随诊,第一百零八页，共一百三十三页。,15：30心内科再次会诊(hu zhn)意见,患者既往有高血压、冠心病病史，心电图提示房颤、左束支传导阻滞。本次起病患者无明显胸闷、胸痛，感右下腹胀痛不适伴右侧腰部疼痛。入院后心肌(xnj)酶TNT3次化验均正常。故目前不支持急性心肌梗死。建议继续在原科室检查治疗，由于患者腹痛病因不明确，建议暂缓强化抗血小板及抗凝治疗。,第一百零九页，共一百三十三页。,CT平扫,第一百一十页，共一百三十三页。,腹部ct（肝脏(gnzng)、肾脏、输尿管、膀胱）,腹部CT平扫未见明显异常改变，必要(byo)时请增强扫描。,第一百一十一页，共一百三十三页。,16：00普外科会诊(hu zhn)意见,患者神志清，腹平软，肝脾肋下未及，脐周部轻压痛，无反跳痛，未触及异常包块，右肾区叩击痛，移动性浊音阴性。患者腹痛待查，建议行肝胆胰脾、泌尿系、子宫附件B超，目前我科暂无特殊(tsh)处理，有情况再联系,第一百一十二页，共一百三十三页。,第一百一十三页，共一百三十三页。,胸片及腹部(f b)立位片：,两肺纹理(wnl)增多，心影稍大，请结合临床。腹部平片未见明显阳性结石影，肠腔积气。,第一百一十四页，共一百三十三页。,复查(fch)超声（肝胆胰，子宫附件）,子宫萎缩宫腔少量积液胆囊(dnnng)壁毛糙,第一百一十五页，共一百三十三页。,第一百一十六页，共一百三十三页。,第一百一十七页，共一百三十三页。,第一百一十八页，共一百三十三页。,双肾ct平扫及增强(zngqing),第一百一十九页，共一百三十三页。,最后(zuhu)诊断,右肾梗死(n s),第一百二十页，共一百三十三页。,发病率,急性肾梗塞是一种少见病，发病率位0.8-1.4%，在动脉粥样硬化、主动脉和肾动脉疾病、心血管疾病（如房颤）以及血栓栓塞性疾病病人(bngrn)中的发病率较高，好发于5070岁，男性较多见。,第一百二十一页，共一百三十三页。,典型表现持续性腰腹部疼痛恶心、呕吐发热 但这些症状也见于肾绞痛、肾盂肾炎以及肾外疾病中，如急性肠系膜缺血、胆道疾病、心肌缺血或梗塞。由于(yuy)其少见且临床表现缺乏特异性，常常延误诊断甚至误诊,第一百二十二页，共一百三十三页。,临床表现,急性肾梗塞症状缺乏特异性，腰痛最常见，其次是腹痛、发热和恶心呕吐。92%的患者有肾区叩击痛，67%有腹部(f b)压痛，少数