一级医院输血基本情况自查表.doc

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。 一级医院输血基本情况自查表 血库基本情况自查报告 依照《山东省医院输血科（血库）考核细则》，我院组织有关人员进行了认真全面的自查。通过自查，现将软件配置、硬件设施、管理文件、临床用血管理、开展业务技术范围等方面发现的问题及改进的措施汇报如下。 一、存在问题： 1、未定期向市中心血站申报用血计划，也无申报用血计划记录。 2、临床输血未开展抗体筛选。 3、由于条件所限，血库使用面积不够；房屋设置布局达不到要求。 4、仪器设备方面，无快速解冻冰箱、普通天平、天平、微机网络管理系统、血小板恒温振荡保存箱。 二、改进措施： 1、今后定期向市中心血站申报用血计划并及时记录。 2、检验科创造条件，积极开展抗体筛选。 3、自查后血库使用面积由原来的15m增加至22m，房屋设施布局也渐趋合理，能够满足工作需要。 4、对缺少的仪器设备，尽快配齐，以满足工作需要。 二○○九年九月十一日22 第二篇：xx医院输血管理自查情况18.输血管理 医院严格贯彻执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，设立了临床输血管理委员会，经常性的开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。建立了围手术期血液保护制度，努力节约用血。设置了独立的输血科（血库），血库面积达到70m2输血科严格按照《临床输血技术规范》要求制定相关管理制度。血液来源于规定的供血机构，无非法采供血。输血科定期向采供机构申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理（采集、送检、接收、登记、储存、无害化处理等），严格执行临床检验标准操作程序（abo正反定型、rh血型鉴定、交叉配血、抗体筛选、抗血清效价测定），配血检验符合有关要求：生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制、参加省级以上室间质评pt成绩100%为合格。 但受血者输血前检查相关指标缺项，合理用血教育和培训记录不全，无输血后评价，临床用血的技术指导和工作记录不全，专业技术人员、输血科（血库）主任学历、职称，专业技术人员每年进行一次健康体检不完善，不具备24小时供血能力，标本管理制度、生物安全防护记录不完善。 本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。 基本标准包括以下七个方面： 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.病床与医院正式职工人数之比为。1∶1-1.4。 5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。） 二、医院功能与任务 一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 （一）预防保健 1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。 2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。 3.做好计划生育手术和技术指导工作。 4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。 （二）医疗服务 1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。 2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。 3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。 （三）卫生行政管理 1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。 2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。 3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。 4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。 （一）必备制度 根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括： 1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。 2.各级各类人员岗位责任制。 3.各项技术操作规程。 4.职工继续教育制度。 （二）信息管理 1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。 2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。 3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。 （三）财务管理 1.设有财务机构或专职财会人员。 2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。 3.建立会计档案和管理制度。 4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。 （四）设备管理 1.设专人或兼职人员对全院设备进行管理。 2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。 3.对重要设备建立的档案。 （五）总务管理 1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。 （六）建筑管理 1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。 2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 四、质量管理 （一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。 （二）有全院质量管理方案，并认真落实。 （三）院内感染的控制： 1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。 2.有全院性控制感染方案。 3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。 4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。 5.有合理使用抗生素的管理方法。 6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。 7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。 五、思想政治工作与医德医风建设 1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。 2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。 3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。 4.建立群众监督制度。 5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。 6.有健全的廉洁行医措施。 六、医院安全 1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。 2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。 3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。 4.配备必要的消防设备。 5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。 6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。 七、医院环境 1.重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。 2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。 3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。 4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。 5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。 6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2021-3000米烛。一级医院分等标准 本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。 一、科室设置 科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。 1.临床科学。应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。 2.医技科室。应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。 3.行政科室。设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。 4.预防保健（科）室。设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。 二、人员配备 要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：各种人员 行政工勤人员15-20%卫生技术人员80-85%其中各类卫生技术人员中西医师（士）38%护理38%检验4%放射4%药剂8%其它8%其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。 三、技术水平 技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求： （一）医疗 1.急诊医疗： 对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。 2.内、儿科： 正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。 掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。 3.外科、妇产科： 能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。 能开展一般上腹部手术。 能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。 能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。 4.五官科： 能诊断治疗本科常见病及部分急症。 开展防盲、防龋、防聋工作。 5.中医科： 能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。 开展针灸、按摩等。 6.护理 熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。 做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。 7.医技科室： 能开展心电图、超声波检查。 能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。 （检验中心化地区，有关安排要有合同） 能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。 （二）预防保健 1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。 2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。 3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。 （三）教学 1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训