2022年医学专题—心脏检查--成教专升本.ppt

心 脏 检 查（Cardiac Examination）,中南大学湘雅医院心内科 陈晓彬,第一页，共九十七页。,心 脏 检 查,视诊(Inspection)触诊(ch zhn)(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation),第二页，共九十七页。,注意事项,1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；2、环境要安静，温暖；3、手法(shuf)要规范，认真作好记录；4、要关心、体贴病人。,第三页，共九十七页。,一、心脏(xnzng)视诊（Inspection）,胸廓畸形心尖搏动(bdng)心脏前区搏动,第四页，共九十七页。,心脏(xnzng)视诊（Inspection）,（一）、心前区隆起(ln q)与凹陷 1、右室大：先心病，儿童时期风心病 2、大量心包积液：心前区饱满 3、鸡胸和漏斗胸,第五页，共九十七页。,心脏(xnzng)视诊,（二）心尖搏动（apical impulse）心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动 位置(wi zhi)：胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处 范围：直径2.0-2.5cm.强度：可见,第六页，共九十七页。,心脏(xnzng)视诊,2、心尖搏动的改变：（1）位置改变：1）体位、体形(txng)：2）心脏疾病：左室大-左下移位，右室大-左移 左右室大-左下移位 右位心右侧 3）纵隔移位：4）横膈移位：,第七页，共九十七页。,心脏(xnzng)视诊,（2）心尖搏动强度、范围变化(binhu)1）生理条件下：增强、减弱2）病理条件下：增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。,第八页，共九十七页。,心脏(xnzng)视诊,（三）心前区搏动 1、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大(fid)；2、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；3、心底部波动：胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤；胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张或高压,第九页，共九十七页。,二、心脏(xnzng)触诊（palpation）,心尖搏动及心前区波动震颤心包(xnbo)摩擦感,第十页，共九十七页。,心脏(xnzng)触诊（palpation）,（一）心尖(xnjin)搏动及心前区搏动 1、心尖搏动的位置，强弱和范围；2、区别收缩期、舒张期 3、心前区异常搏动,第十一页，共九十七页。,心脏(xnzng)触诊,抬举性心尖搏动：心尖区徐缓、有力的波动，并可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始(kish)，同时心尖搏动范围增大，为左室肥厚的体征。,第十二页，共九十七页。,心脏(xnzng)触诊,（二）震颤（thrill）：心脏触诊时手掌(shuzhng)尺侧或手指指腹感觉到的一种细小振动感，与在毛喉部摸到的呼吸震颤类似，又称“猫喘”。产生机制系血流通过狭窄的口径或循异常的方向流动形成漩涡造成瓣膜、血管壁震动传到胸壁所致。出现震颤提示有器质性心脏病。描述：部位、时期 意义：器质性心脏病,第十三页，共九十七页。,震颤(zhn chn)的意义,第十四页，共九十七页。,二、心脏(xnzng)触诊,（三）心包摩擦感 见于心包炎。部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间；时期：收缩期、舒张期。收缩期更明显；体位：坐位(zu wi)前倾，呼气末明显；心包渗液增多，摩擦感消失。,第十五页，共九十七页。,三、心脏(xnzng)叩诊（percussion）,叩诊内容：心脏相对(xingdu)浊音界叩诊要领：1、顺序：先左后右，由下而上，由外向内；2、手法：坐位时，叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）；仰卧时，叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）；3、叩诊力度适中。,第十六页，共九十七页。,心脏相对(xingdu)浊音界和绝对浊音界,第十七页，共九十七页。,叩诊(ku zhn)（percussion）,具体方法：心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间；心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别(fnbi)作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。,第十八页，共九十七页。,叩诊(ku zhn)（percussion),（一）正常心脏相对(xingdu)浊音界（cm）右 肋间 左-2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-4.5 3-4 四 5-6 五 7-9-,左锁骨(sug)中线距前正中线8-10cm,第十九页，共九十七页。,心脏(xnzng)叩诊,（二）心浊音界的改变1、心脏(xnzng)本身因素：（1）左室大-心左界向左下扩大，靴形心；（2）右室大-心界向左右扩大，向左明显；（3）双室大-心界两侧扩大，左界向下扩大，普大心；（4）左房及肺动脉扩大-梨形心；（5）心包积液-烧瓶心(坐位)，球形心（卧位）。,第二十页，共九十七页。,主动脉型心(xngxn)（靴形心）,第二十一页，共九十七页。,二尖瓣型心(xngxn)（梨形心）,第二十二页，共九十七页。,烧瓶(shopng)心形,坐位时呈三角(snjio)烧瓶形，卧位时心底部浊音增宽；见于心包积液,第二十三页，共九十七页。,普大心,左右心室(xnsh)都增大，见于扩张型心肌病等,第二十四页，共九十七页。,心脏(xnzng)叩诊,2、心外因素(yn s)（1）大量胸腔积液、积气-健侧心界向外移，患侧叩不 出；（2）肺实变、肿瘤-如与心界重叠，则心界叩不出；（3）肺气肿-心浊音变小，甚至叩不出；（4）大量腹水或腹腔巨大肿瘤-膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,第二十五页，共九十七页。,26,四、听诊(tngzhn),第二十六页，共九十七页。,心脏(xnzng)听诊,注意事项1、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。2、病人多采取仰卧位，医生站在病床(bngchung)的右侧。如在门诊，也可采取坐位。3、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病人情况允许时）,第二十七页，共九十七页。,心脏瓣膜(bnm)听诊区,1、二尖瓣区：位于心尖部，通常(tngchng)应选择心尖搏动最强点。2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3助间。主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清晰。此处又称Erb区。5、三尖瓣区：在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,第二十八页，共九十七页。,心脏(xnzng)瓣膜听诊区,瓣膜(bnm)听诊区不是瓣膜(bnm)在胸壁上的投影,听诊顺序：从心尖(xnjin)区开始，按逆时针方向进行,第二十九页，共九十七页。,听诊(tngzhn)内容,、心率、心律、心音、额外心音、杂音(zyn)、心包摩擦音,第三十页，共九十七页。,一、心 率（Heart Rate）,指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖(xnjin)部听取第一心音计数。正常人心率范围为60一100次/min，大多数为70一80次min，女性稍快。3岁以下儿童多在100次min以上。老年人多偏慢 成人心率超过100次min，婴幼儿心率超过150次min，称为心动过速。心率低于60次min称为心动过缓。,第三十一页，共九十七页。,二、心 律（Cardiac Rhythm),指心脏跳动的节律(jil)。正常成人心律规整青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊能发现的心律失常较常见的是期前收缩和心房颤动。,第三十二页，共九十七页。,房颤的听诊(tngzhn)持点,心律绝对不规则 第一心音(xnyn)强弱不等 脉搏短绌（同时计数，脉率少于心率）,第三十三页，共九十七页。,期前收缩(shu su),期前收缩-在规则(guz)心律的基础上,突然提前出现一次心跳,其后有一较长间歇.期前收缩可规律出现,形成联律:每次窦性搏动后出现一次期前收缩-二联律两次窦性搏动后出现一次期前收缩-三联律.,第三十四页，共九十七页。,三、心 音,心脏收缩(shu su)、舒张时一般可听到两个不同性质的声音：S1,S2；心音图发现有四个,按出现顺序称:S1、S2、S3、S4；儿童或青少年有时可听到 S3,一般听不到 S4,如听到则属病理性。,第三十五页，共九十七页。,第一(dy)心音：S1,S1 特点：音调较低钝、强度较响、历时较长（0.1秒）组成：1.二尖瓣关闭：第二部分 2.三尖瓣关闭：第三部分 3.主动脉瓣和肺动脉瓣开放 S1 以心尖部最清楚，与心尖搏动 同时(tngsh)出现 意义：心室收缩期的开始,第三十六页，共九十七页。,第二(d r)心音：S2,S2 出现在心室(xnsh)的 等容 舒张期,即心室的舒张期开始由四种成分组成：1.主动脉瓣和肺动脉瓣关闭：第二部分 2.心肌舒张 3.房室瓣开放 4.血液在心腔内流动,第三十七页，共九十七页。,S2 的特点(tdin),1.音调较高而清脆；2.历时较短,约 0.08 秒；3.强度较 S1低；4.在心尖搏动之后出现,标志心室的舒张(shzhng)期开始5.心底部最响,第三十八页，共九十七页。,S1 与 S2 的鉴别(jinbi),S 1 S 2,听诊部位(bwi)心尖部 心底部 音 调 低 高 强 度 强 较 S 1弱持续时间 长,0.1 秒 短,0.08 秒性 质 较 钝 清 脆与心尖搏 一 致 稍 后动的关系,第三十九页，共九十七页。,第三(d sn)心音：S3,S3产生的机制：心室快速充盈(chngyng)末期血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张振动致。,第四十页，共九十七页。,S3 的特点(tdin),1.发生(fshng)于 舒张早期与中期交界处,S2 后0.12-0.18 秒 2.音调低钝,持续时间短(0.04 秒),强度弱。3.在心尖部及其内上方于仰卧位呼气末较清楚。4.正常情况只在 儿童 和 青少年 中听到.,第四十一页，共九十七页。,S 4 产生的机制：心室舒张末期,心室顺应性下降,心房阻力升高，心房肌用力收缩使房室瓣(瓣膜(bnm)、瓣环、腱索和乳头肌紧张)产生的振动。,第四心音(xnyn)：S4,第四十二页，共九十七页。,S 4 的特点(tdin),1.发生于 舒张 末 期,在 S 1 前 0.1 秒.2.低调(d dio),沉浊 而 弱.3.心尖部 及其 内侧 较明显 4.40 岁以后有时可听到,提示 左室顺应性下降.,第四十三页，共九十七页。,心音的改变有:强度的改变 心音分裂(fnli)心音性质的改变,心音(xnyn)的改变及其临床意义,第四十四页，共九十七页。,1.儿童,胸壁薄:S1 增强2.发热、甲亢、贫血、运动(yndng):舒张期短,心室充盈不足,瓣膜位置低S1增强3.二尖瓣狭窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收缩时间短,左室压上升迅速,关闭速率快S1增强,S1 增 强,第四十五页，共九十七页。,4.完全性房室分离(fnl):心房和心室同时收缩 S1响亮,称 大炮音5.P R 间期缩短,心室充盈不足,瓣膜位置低 S1 增强 6.左向右分流(房缺,室缺):左心室充盈不足,瓣膜位置低 S1增强,S1 增 强,第四十六页，共九十七页。,S 1 减 弱,胖、胸壁厚、胸腔积液、肺气肿、气胸、心包(xnbo)积液 S1二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全:左室充盈多,瓣膜位置高 S1 P R延长:左室充盈多,瓣膜位置高 S1 心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收缩力 S1,第四十七页，共九十七页。,影响 S2 强度(qingd)的主要因素,主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的完整性 和弹性S 2 有两个主要成分，主动脉瓣 成分（A 2）和 肺动脉瓣 成分（P2）；A 2 通常(tngchng)在 主动脉瓣 听诊区最清楚P 2 在 肺动脉瓣 听诊区清楚