2022年医学专题—心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄)2014.ppt

（Valvular heart disease),心脏(xnzng)瓣膜病,内科学(kxu)教研室 付生泉,第八章,第一页，共四十七页。,心脏(xnzng)瓣膜,第二页，共四十七页。,【概述】炎症粘液样变性退行性改变(gibin)先天畸形缺血性坏死创伤等,瓣膜功能异常(ychng)结构异常(ychng),瓣膜(bnm)口狭窄和/或关闭不全,心室及主、肺动脉根部扩张,相对性关闭不全,我国以风心病最多见。近年瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化退行性改变引起者日益增多。,第三页，共四十七页。,讲授目的(md)和要求,1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的临床表现、诊断方法和治疗(zhlio)原则。2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、病理生理、鉴别诊断、并发症及手术适应证。3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。,第四页，共四十七页。,二尖瓣狭窄(xizhi)（mitral stenosis MS),一、病因（一）风湿热 是A组溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复(fnf)发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。,第五页，共四十七页。,风湿热早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害(snhi)为最重要，造成的关节损害(snhi)多可自行回复，但心脏的损害(snhi)不可逆。“舔过关节，狠咬心脏”风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病。,第六页，共四十七页。,急性风湿热后，至少需2年始形成明显二狭，通常需5年以上时间，多数患者的无症状期为10年以上。风湿性炎症过程所致的瓣膜(bnm)损害，主要累及40岁以下人群。2/3为女性，单纯二狭占风心病的25，二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全占40。,第七页，共四十七页。,（二）其他 1.瓣膜粘液样变性和老年性瓣膜钙化：粘液样变性主要累及二尖瓣的后叶。表面呈珍珠样白色不透明状，以腱索附着瓣叶处最明显。黏液样物质(wzh)是透明质酸、硫酸软骨素等酸性黏多糖。2.先天畸形,第八页，共四十七页。,二、病理 瓣膜交界处粘连（30）、瓣叶游离缘粘连（15）、腱索粘连（10）或复合病变(bngbin)。LA扩大及钙化，房颤时有房内附壁血栓。,第九页，共四十七页。,此图为二尖瓣呈漏斗型狭窄(xizhi)（从左前下方观察）。,第十页，共四十七页。,正常人二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减小一半(ybn)即对跨瓣血流产生影响。,瓣口面积(min j)1.5cm2以上轻度狭窄 11.5cm2 中度狭窄 小于1cm2重度狭窄,三、病理(bngl)生理,第十一页，共四十七页。,第十二页，共四十七页。,肺淤血(yxu)间质性肺水肿,与支气管静脉建立侧枝(czh)循环,肺泡(fipo)水肿,呼吸困难,侧枝淤血破裂,咯血,超过左房代偿极限,肺静脉压和肺毛细血管压升高,左房压持续升高,第十三页，共四十七页。,左房压持续(chx)升高,晚期(wnq)肺小动脉壁增厚、硬化,早期(zoq)肺小动脉反射性痉挛,肺动脉压增高,右室肥大、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,右心衰竭,第十四页，共四十七页。,四、临床表现（一）症状Symptoms(瓣口面积1.5cm2时)1.呼吸困难最常见(chn jin)的早期症状。,特点(tdin)：a.劳力性、进行性加重 b.多有诱发因素,第十五页，共四十七页。,2 咳嗽：常见，尤其在冬季明显；有时平卧时发生干咳。机理：a.支气管粘膜淤血水肿(shuzhng)b.继发感染 c.LA扩大压迫左主支气管,第十六页，共四十七页。,左支气管受压综合征,第十七页，共四十七页。,3 咯血：程度不同：a.血痰或带血丝(xu s)痰 b.粉红色泡沫痰 c.大量鲜血 d.胶冻状血痰（肺梗死）,第十八页，共四十七页。,5.其他症状(zhngzhung)声嘶、吞咽困难、右心衰表现,4.血栓栓塞(shuns)：严重并发症,第十九页，共四十七页。,（二）体征Signs 视诊：二尖瓣面容；心尖搏动正常或不明显，右心室增大(zn d)时心尖搏动可左移、弥散。,第二十页，共四十七页。,叩诊：轻度狭窄(xizhi)者，心界正常。随着狭窄加重，心界可呈梨形。,触诊：心尖可触及舒张期震颤(zhn chn)。右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动,第二十一页，共四十七页。,听诊：心尖区S1亢进、闻及开瓣音、P2亢进、分裂 局限性舒张中、晚期(wnq)隆隆样杂音 房颤时杂音可不典型？严重肺动脉高压时，可因肺动脉扩张致相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steell杂音,第二十二页，共四十七页。,五、实验室和其它(qt)检查,第二十三页，共四十七页。,（一）X线检查Chest X-ray 左心房扩大、双心房影 心影(xn yn)如梨状，称为“二尖瓣型心”二尖瓣钙化 中重度肺淤血时，肺门阴影明显加深 左房压迫食道,第二十四页，共四十七页。,第二十五页，共四十七页。,（二）ECG二尖瓣型P波、右室肥厚(fi hu),第二十六页，共四十七页。,（三）UCG确诊和量化的可靠指标(zhbio)M超、二维超声心动图、彩色多普勒血流显像。,第二十七页，共四十七页。,二维可测瓣膜(bnm)口径，观察瓣膜(bnm)与瓣下结构改变,正常(zhngchng)二尖瓣超声心动图 Echocardiogram of Normal MV,第二十八页，共四十七页。,二维长轴切面(qimin)open,二尖瓣狭窄(xizhi)的超声心动图 Echocardiogram of MS,第二十九页，共四十七页。,二维长轴切面(qimin)close,二尖瓣狭窄(xizhi)的超声心动图 Echocardiogram of MS,第三十页，共四十七页。,横切面 open,二尖瓣狭窄(xizhi)的超声心动图 Echocardiogram of MS,第三十一页，共四十七页。,横切面 close,二尖瓣狭窄(xizhi)的超声心动图 Echocardiogram of MS,第三十二页，共四十七页。,六、诊断与鉴别(jinbi)诊断 依据心尖区典型的DM伴LA大；UCG可确诊。,第三十三页，共四十七页。,七、并发症（一）房颤（最常见的心律失常）意义：CO减少2025%、诱发(yuf)心衰、栓塞（二）急性肺水肿（严重并发症）粉红色泡沫痰,第三十四页，共四十七页。,（三）血栓(xushun)栓塞 a.体循环栓塞2/3为脑栓塞 b.肺循环栓塞,（五）感染性心内膜炎（六）肺部感染(gnrn),（四）右心衰竭（晚期常见并发症）右心衰时呼吸困难减轻，大咯血、肺水 肿减少(jinsho)有代价的保护。,第三十五页，共四十七页。,八、治疗(zhlio)（一）一般治疗(zhlio)1.防治咽部链球菌感染，预防风湿热复发 2.防治感染性心内膜炎,4.呼吸困难者:减少体力活动(hu dng)、限盐、利尿剂、去除诱因,3.无症状者避免(bmin)剧烈体力活动，定期复查,第三十六页，共四十七页。,（二）并发症的治疗 1.大量(dling)咯血,-降低肺静脉压 a 坐位 b 镇静 c 利尿 Lasix 20mg iv d 扩静脉药（首选(shu xun)硝酸酯）,第三十七页，共四十七页。,2 急性(jxng)肺水肿（1）同左心衰半卧位、吸氧、利尿、镇静、ACEI、扩静脉。,（2）不同(b tn)不用小动脉扩张剂；慎用洋地黄（房颤伴快速心室律时可用）,第三十八页，共四十七页。,3 房颤 目的控制心室率、恢复窦律、预防(yfng)栓塞,4 预防(yfng)栓塞 华法林,第三十九页，共四十七页。,（三）介入和手术治疗有效方法 1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄(xizhi)的首选方法。方法:股V穿刺，穿破房间隔至二尖瓣，生理盐水和造影剂各半混合液扩张球囊。,第四十页，共四十七页。,动画,二尖瓣球囊成形术示意图,第四十一页，共四十七页。,二尖瓣球囊成形术,球囊到位充盈(chngyng)时球囊中部被狭窄的二尖瓣压迫成“腰征”,球囊完全膨胀(png zhng)“腰征”消失,第四十二页，共四十七页。,二尖瓣狭窄(xizhi)球囊成形术前X片和术后九个月复查X片对比,术 前,术后九个月,第四十三页，共四十七页。,2.二尖瓣分离(fnl)术（1）闭式分离术,（2）直视(zh sh)分离术,第四十四页，共四十七页。,3.人工(rngng)瓣膜置换术,第四十五页，共四十七页。,思考题,二尖瓣狭窄(xizhi)是如何引起右心功能不全的？,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,（Valvular heart disease)。正常人二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响(yngxing)。瓣口面积 1.5cm2以上轻度狭窄。11.5cm2 中度狭窄。小于1cm2重度狭窄。（一）X线检查Chest X-ray。左心房扩大、双心房影。二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和术后九个月复查X片对比。二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的,第四十七页，共四十七页。,