2022年医学专题—心脏外科术后监护.ppt

心脏外科术后监护(jinh),ICU专题(zhunt)培训,第一页，共四十五页。,体外循环(CPB),体外循环是一种用特殊装置暂时替代人的心脏和肺脏的工作，进行(jnxng)血液循环及气体交换的技术。其装置包括人工心，人工肺，附加装置有变温器，超滤器等，统称人工心脏装置或体外循环装置。,第二页，共四十五页。,的应用(yngyng),第三页，共四十五页。,CPB实施(shsh),管道预充抗凝与止血的灌注(gunzh)方法,第四页，共四十五页。,对大脑(dno)的影响,CPB对机体(jt)的影响,意识状态(zhungti)（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷）情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍，谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等,第五页，共四十五页。,对心脏(xnzng)的影响,CPB对机体(jt)的影响,低心排综合征（、末梢(msho)凉、尿量少）严重的心律失常,第六页，共四十五页。,CPB对机体(jt)的影响,对肺的影响(yngxing),氧分压低氧饱和度下降(xijing),第七页，共四十五页。,CPB对机体(jt)的影响,对肾脏(shnzng)的影响,少尿血尿素氮肌酐浓度(nngd)升高,第八页，共四十五页。,心脏(xnzng)术后监测与处理,中枢神经系统功能(gngnng)监测循环系统功能监测呼吸系统功能监测电解质监测出凝血状况监测与处理药物使用与监测感染监测与处理心脏术后并发症监测与处理,第九页，共四十五页。,中枢神经系统(xtng)功能监测,意识水平评估(pn)评分,语言刺激(cj)、疼痛刺激(cj)、睁眼反应,第十页，共四十五页。,Glasgow昏迷(hnm)量表,轻度(qn d)：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,第十一页，共四十五页。,循环经系统(xtng)功能监测,观察心率(xn l)和心律改变,护士具备识别和分析异常(ychng)心电图的能力,第十二页，共四十五页。,血流动力学监测(jin c),循环经系统功能(gngnng)监测,BP：NIBP；动脉(dngmi)穿刺插管直接测压MAP：是指心动周期的平均血压。能评估左室 泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa。MAP=DBp1/3(SBpDBp),第十三页，共四十五页。,血流动力学监测(jin c),循环经系统功能(gngnng)监测,CVP,（）判断(pndun)导管插入上、上腔静脉或右房无误。（）传感器与第4肋间右心房水平。（）确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。（）测压时确保静脉内导管通畅无阻。,第十四页，共四十五页。,血流动力学监测(jin c),循环经系统功能(gngnng)监测,Swan-Ganz漂浮导管：随时(sush)测量CVP、RAPRVP、PAWP、PCWP通过热稀释法测量CO、LA,成人用10ml室温盐水小儿用0.15ml/kg室温盐水,第十五页，共四十五页。,循环经系统(xtng)功能监测,观察(gunch)尿量,监测(jin c)每小时尿量,术后早期尿色清亮血红蛋白尿（浓茶色）利尿、碱化尿液,血红蛋白尿（浓红茶色或酱油色）,第十六页，共四十五页。,肛温和四肢末梢(msho)温度,循环经系统功能(gngnng)监测,中心温度与末梢(msho)温度差60C（末梢循环不良）给予四肢保暖肛温升至38.50C以上给予降温,第十七页，共四十五页。,呼吸系统功能(gngnng)监测,判断(pndun)缺氧,呼吸功能监测的同时应将循环系统一并(ybng)考虑,SaO2(第5生命体征):监测中应排除影响因素,口唇、甲床、耳垂、颜面皮肤、术野出血颜色,第十八页，共四十五页。,双肺听诊(tngzhn),呼吸系统(h x x tn)功能监测,气管插管病人听诊双肺呼吸(hx)音是否对称有无痰鸣及管样呼吸音,第十九页，共四十五页。,监测(jin c)动脉血气,呼吸系统功能(gngnng)监测,PaO2:反映氧经肺泡膜弥散到血管(xugun)内的程度,PaCO2:反映通气状况，检查气道痉挛 或痰液阻塞,以上指标反复动态监测，以便了解肺功能和判断治疗效果，术后插管病人每4小时监测血气一次，拔管后每8小时监测一次。,AB和,SB：ABSB:呼酸；ABSB:呼碱,第二十页，共四十五页。,电解质监测(jin c),低血钾,T波低平，ST段压低，各种心律失常补钾=（正常血钾值测得血钾值）.3体重(Kg)术后血钾值不小于mmol/L,第二十一页，共四十五页。,电解质监测(jin c),高血钾,T波高耸，双凹波峰，QRS波宽大，ST段压低 停止补钾，纠正酸中毒 静脉注射葡萄糖胰岛素注射液，利尿,第二十二页，共四十五页。,第二十三页，共四十五页。,低血钙,电解质监测(jin c),Q-T间期延长，房室传导(chundo)阻滞 BP，肌肉抽搐 静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙,第二十四页，共四十五页。,创面与胸腔引流出血情况ACT监测(jin c)凝血酶原时间及活动度（瓣膜置换术后）依照国际标准比率对药物用量调整,出凝血状况监测(jin c)与处理,第二十五页，共四十五页。,镇静剂血管(xugun)活性药物激素类药物,药物使用(shyng)与监测,不能拔管的病人充分镇静，注意(zh y)掌握剂量，用药后观察呼吸变化情况，芬太尼只用于使用呼吸机病人,无间断微量注入，标识清晰根据心率血压调整速度,术后3天给糖皮质激素（地塞米松）,第二十六页，共四十五页。,心脏术后病人(bngrn)是院内感染的易感人群皮质激素应用，各种侵入性导管使用无菌操作、洗手、尽早拔除侵入性导管 体温升高，做血培养，痰培养，导管培养以助诊断。,感染监测(jin c)与处理,第二十七页，共四十五页。,术后出血 观察：术后4-5小时(xiosh)出血仍较多，2ml/(hkg)结合生命体征，HR、BP、Hb 护理：出血多，给予止血合剂（纤维蛋白原、止血药、钙剂）；肝素反跳给予鱼精蛋 白；活动性出血，开胸探查,心脏术后并发症监测(jin c)与处理,第二十八页，共四十五页。,心包(xnbo)填塞,心脏(xnzng)术后并发症监测与处理,观察：引流量，伴血块，BP、HR CVP，颈静脉怒张，尿量，心 跳骤停。X线示：纵隔(zngg)增宽、心影 增大。,迟发性心包填塞，早期恢复顺利，数天后气急胸闷并合并上述症状,第二十九页，共四十五页。,护理：保持胸腔引流通畅心包(xnbo)穿刺或开胸清理血块,心脏(xnzng)术后并发症监测与处理,第三十页，共四十五页。,心律失常(xn l sh chn),心脏术后并发症监测(jin c)与处理,观察：胸闷结合心电图 处理方法：窦性心动过缓：阿托品（BP低）异丙肾（BP高）窦性心动过速：去除诱因，洋地黄、-受 体阻滞剂 房颤：充分供氧，静脉推注可达龙 室上速：静脉注射(jn mi zh sh)异搏定 室性早搏：利多卡因首选静注后，改维持量,第三十一页，共四十五页。,低心排综合征,心脏术后并发症监测(jin c)与处理,观察：烦躁不安、肢体湿冷、脉细数、BP、CVP 尿量 处理方法(fngf)：密切观察病情，分析原因，及时纠正。对心内 畸形纠治不满意者应做第二次手 术,第三十二页，共四十五页。,呼吸系统(h x x tn)并发症,心脏术后并发症监测(jin c)与处理,观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难 烦躁不安 大汗淋漓 护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排 痰限制(xinzh)补液速度和量。急性呼衰 立即给予半卧位，强心利尿镇静，必要时呼吸机辅助呼吸,第三十三页，共四十五页。,心脏(xnzng)术后并发症监测与处理,急性(jxng)肾功能不全,观察：尿量、水肿、高钾血症Cr、BUN 护理：祛除和减少肾脏损害因素，术后保证肾灌注，血红蛋白(xuhng dnbi)尿要碱化尿液，利尿，急性肾衰，尽早透析,第三十四页，共四十五页。,心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理根据病人(bngrn)心功能状态制定护理计划改善心功能（运动、饮食、休息）预防感冒和呼吸道感染饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况，保证热量摄入，静脉营养治疗,心脏(xnzng)术前护理,第三十五页，共四十五页。,严密观察(gunch)生命体征,心脏(xnzng)术后护理,意识、瞳孔(tngkng)、四肢活动情况，尤其注意左心房血栓病人，嘱其活动手指脚趾，有无血栓征象。,心律失常先排除诱因，遵医嘱给药后观察心律变化，注意保护血管，床旁备除颤器，病人常规心外膜安装起搏导线，出现室颤及时处理。,心率快、血压下降首先考虑出血，综合考虑血容量问题，挤压心包引流管，听心音，鉴别心包填塞。,第三十六页，共四十五页。,加强(jiqing)呼吸道管理,心脏(xnzng)术后护理,妥善固定气管插管：清醒(qngxng)后小时拔除气管插管合理调节呼吸参数：肺动脉高压，使之轻度呼碱利于肺动脉扩张加强气道湿化：充分湿化，气管痉挛用爱全乐和万托林解除痉挛,第三十七页，共四十五页。,加强(jiqing)呼吸道管理,心脏(xnzng)术后护理,保持呼吸道通畅：清理分泌物，吸痰前后准确听诊肺部体疗：翻身、扣背、胸部(xin b)震颤，深呼吸，咳痰训练,第三十八页，共四十五页。,出入(chr)量管理,心脏(xnzng)术后护理,严格限制输液速度和量：早期ml/(kgh)速度输入血管活性药输入要点：不与常规(chnggu)药共用一个通道，更换药液迅速，最好用双泵法，更换药液时关闭三通，避免药液返流。记录尿量：尿量ml/(kgh)，注意水电平衡，少尿时先检查引流装置，无阻塞后再利尿。,第三十九页，共四十五页。,心包、纵隔、胸腔引流(ynli)管护理,心脏(xnzng)术后护理,挤压：15-30分钟挤压一次记录(jl)：术后小时,10岁以下儿童引流量50ml/h,成人 200ml/h,引流液鲜红伴血块,病人BP HR,躁动,考虑活动性出血,第四十页，共四十五页。,防压疮、防栓塞(shuns),心脏(xnzng)术后护理,压疮以“防”为主：水胶体敷料(flio)冠脉搭桥术（CABG）后下肢穿外科弹力袜,第四十一页，共四十五页。,加强(jiqing)营养，增强机体免疫力,心脏(xnzng)术后护理,护士参与营养计划：饮食习惯、营养指导、评估(pn)消化 情况，制定营养措施并实施术后尽早恢复饮食：术后4-6小时流质，呼吸机辅助 呼吸病人术后2天鼻饲,营养摄入以口入为主，胃肠道营养不能满足机体需要，可以静脉补充。,第四十二页，共四十五页。,心理(xnl)护理,心脏(xnzng)术后护理,沟通(gutng)给病人定向力保证休息药物辅助,第四十三页，共四十五页。,谢 谢,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,心脏外科术后监护。意识状态（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷）。（）确保管道(gundo)内无凝血、空气，管道(gundo)无扭曲。（浓红茶色或酱油色）。中心温度与末梢温度差60C（末梢循环不良）。补钾=（正常血钾值测得血钾值）.3体重(Kg)。心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理。饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况，。妥善固定气管插管：清醒后小时拔除气管。严格限制输液速度和量：早期ml/(kgh)速度输入。药物辅助,第四十五页，共四十五页。,