2022年医学专题—心绞痛和急性心梗.ppt

心绞痛和急性(jxng)心梗的诊断与治疗,沧州市人民(rnmn)医院 急诊科提长斌,第一页，共八十三页。,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。依据发病机制及治疗方案的不同(b tn)可分为：稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死,第二页，共八十三页。,泡沫(pom)细胞,脂质条纹(tio wn),中间(zhngjin)阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,第三页，共八十三页。,动脉粥样硬化(ynghu)血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常(zhngchng),脂肪(zhfng)条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,第四页，共八十三页。,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂(pli)的位置,溶解(rngji)中的血栓,新平滑肌细胞(xbo)的募集,斑块趋向稳定,外膜,第五页，共八十三页。,稳定型心绞痛,即典型的劳力性心绞痛，其冠状动脉病变为稳定的粥样硬化板块，造成管腔的固定狭窄，在劳力负荷增加时，因心肌(xnj)耗氧增加诱发心肌(xnj)缺血而致心绞痛。,第六页，共八十三页。,稳定(wndng)的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞(xbo)和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(xbo)(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,第七页，共八十三页。,急性(jxng)冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高(ti o)型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）,第八页，共八十三页。,斑块破裂(pli)、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓(xushun),不稳定性动脉(dngmi)粥样硬化斑块,外膜,第九页，共八十三页。,稳定型心绞痛,诊断要点：1.临床表现特点 以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：（1）部位：胸骨体中段或上段之后(zhhu)可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指，也可累及颈、后背、咽喉部、下颌、上腹部等。（2）诱因：常由体力活动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。,第十页，共八十三页。,稳定型心绞痛,（3）性质：为钝痛或不适感，常呈压迫感、紧缩感、憋闷、窒息感、堵塞感、沉重感或烧灼感。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动(hu dng)，直至症状缓解。（4）持续时间：疼痛出现后逐渐加重，然后在3-5分钟内渐消失，一般不超过十分钟，也不会转瞬即逝。（5）缓解方式：含服硝酸甘油1-5分钟或停止诱发症状的活动数分钟内可缓解。,第十一页，共八十三页。,稳定型心绞痛,2.心电图检查（1）静息心电图：心绞痛发作时约半数患者的心电图正常，部分患者出现ST段水平或下斜型下移0.1mV或ST段抬高0.1mV。（2）心电图负荷试验目的在于筛选症状不典型或静息状态心电图正常的患者有无心肌缺血，或对患者进行危险分层以决定进一步的治疗方案。采用Bruce方案，运动中出现典型的心绞痛，心电图改变主要(zhyo)以ST段水平或下斜型压低0.1mV（J点后60-80毫秒）持续2分钟为运动试验阳性标准。AMI急性期，不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。（3）动态心电图（Holter）：有助于持续监测心肌缺血发生的频度、持续时间，并有助于发现无症状心肌缺血、检出心肌缺血相关的各种心律失常。,第十二页，共八十三页。,稳定型心绞痛,3.放射性核素运动心肌灌注显像。4.超声心动图5.药物(yow)负荷试验6.冠脉CT7.冠状动脉造影,第十三页，共八十三页。,稳定型心绞痛,严重度分级 根据加拿大心血管病学会（CCS）分为四级：级：一般体力活动（如步行和上楼）不引起心绞痛发作 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风 中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区(ji q)以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一层引起心绞痛。级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,第十四页，共八十三页。,稳定型心绞痛,治疗要点：（一）药物治疗：主要(zhyo)目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。1.改善预后的药物（1）抗血小板药物（2）受体阻滞剂（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及受体拮抗剂（ARB）（4）调制治疗,第十五页，共八十三页。,稳定型心绞痛,（一）药物治疗：2.减轻症状(zhngzhung)、改善缺血的药物（1）受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物（3）钙拮抗剂（CCB）,第十六页，共八十三页。,稳定型心绞痛,（二）非药物治疗 1.血管重建治疗 主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）2.顽固性心绞痛的非药物治疗 适用于药物治疗难以奏效(zu xio)又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛患者。包括：1.外科激光血运重建术。2.增强型体外反搏。3.脊髓点刺激。,第十七页，共八十三页。,不稳定型心绞痛和非ST段抬高(ti o)心肌梗死,同属于(shy)非ST段抬高性急性冠脉综合征。,第十八页，共八十三页。,危险(wixin)分层,2007年指南,提出了Grace危险(wixin)评分方法、TIMI危险(wixin)评分方法、PRUSUIT危险(wixin)评分三种危险(wixin)评估方法且对这3种方法没有限制。,第十九页，共八十三页。,GRACE危险评分(png fn)系统,根据患者的危险因素进行(jnxng)评分，然后将各积分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）,第二十页，共八十三页。,TIMI危险(wixin)评分,TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年龄65岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄(xizhi)50；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24 h内至少有2次心绞痛发作；（6）过去7 d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。分别积分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。,第二十一页，共八十三页。,主要(zhyo)内容,危险分层治疗(zhlio)策略选择药物治疗方案,第二十二页，共八十三页。,治疗策略(cl)选择,有创治疗强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血心肌生化标记物升高(TnT或TnI)新发生或可能新发生的ST段压低心衰的症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化无创性检查有高危(o wi)表现血流动力学不稳定持续性室性心动过速6个月内曾行PCI治疗既往曾行CABG术危险评分为高危(例如:TIMI评分、GRACE评分)左室功能降低(LVEF40%),第二十三页，共八十三页。,治疗策略(cl)选择,保守治疗危险评分为低危(例如:TIMI评分、GRACE评分)无高危情况下,患者及医师(ysh)首选,第二十四页，共八十三页。,主要(zhyo)内容,危险分层治疗(zhlio)策略选择药物治疗方案,第二十五页，共八十三页。,药物(yow)治疗抗血小板,1、阿司匹林（类）药物治疗未行支架植入,阿司匹林75162mg/d,长期(chngq)应用;对植入金属裸支架者,阿司匹林162325mg/d,至少1个月,然后75162mg/d;植入药物洗脱支架者,阿司匹林162325mg/d,至少36个月,然后75162mg/d。2、氯吡格雷（类）没有置入支架（75mg/日）至少1 个月置入金属裸支架（75mg/日）至少1 个月，理想的是1年药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适（可以加用胃肠保护 剂，例如质子泵抑制剂），则应给予氯吡格雷（75mg/日）,第二十六页，共八十三页。,药物(yow)治疗抗血小板,3、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（类）对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗(zhlio)：使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）或静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常，应当施行诊断性血管造影（证据级别：A）。在诊断性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量；证据级别：A）对于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）。,第二十七页，共八十三页。,药物(yow)治疗抗凝,对于选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A的方案（包括依诺肝素和普通肝素）和证明有效的证据级别：B的方案（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）。对于选择保守治疗(zhlio)策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素（证据级别：A）或磺达肝睽钠（证据级别：B对于选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者，优先选择磺达肝睽钠（证据级别：B）。,第二十八页，共八十三页。,药物(yow)治疗-受体阻断剂,前24小时开始口服-受体阻滞剂治疗，除外以下情况：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生(fshng)心源性休克的风险增加；其他应用-受体阻滞剂的相对禁忌症（PR间期0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。,第二十九页，共八十三页。,药物(yow)治疗-ACEI和ARB,对于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别：A）对于不能耐受ACEI和有临床(ln chun)或心力衰竭放射学证据或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。,第三十页，共八十三页。,药物(yow)治疗硝酸甘油,进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当(yngdng)给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C）前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（例如-受体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B）,第三十一页，共八十三页。,药物(yow)治疗-钙通道阻滞剂,对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能(gngnng)不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。,第三十