2022年医学专题—心力衰竭的有创血流动力学监测与评价.ppt

心力衰竭的有创血流动力学监测(jin c)与评价,首都医科大学附属(fsh)北京天坛医院急诊科于东明,第一页，共三十二页。,In 1929,Forssmann W,a German surgeon,catheterized his own right atrium.,In 1970,Swan and Ganz in UCLA,described PAC in humans.New Engl J Med 1970;283:447,历史(lsh)回顾,Lategola M,Rahn H.A self-guiding catheter for cardiac and pulmonary arterial catheterization and occlusion.Proc Soc Exp Biol Med.1953;84:667-668.,第二页，共三十二页。,有创血流动力学监测(jin c),定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概念对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地观察。意义：了解病情发展、指导临床治疗(zhlio)目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、观察对治疗的反应,第三页，共三十二页。,直接测定(cdng)RAP、PAP、SvO2间接测定PAWP、CO计算指标血管阻力、心室作功、氧输送指标,第四页，共三十二页。,监测(jin c)内容,肺动脉压力 PAP肺动脉镶嵌压 PCWP右房压力 RAP心搏量 CO心指数 CI体循环阻力 SVR肺循环阻力 PVR混合静脉血氧含量需要同时监测：BP、HR（心电监测）、神志(shnzh)、皮肤颜色、尿量,第五页，共三十二页。,参数(cnsh)的意义,右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量(rngling)静脉血管张力 右室功能 心肌顺应性 注：1：a波，2：c波，3：v波,第六页，共三十二页。,参数(cnsh)的意义,右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg影响(yngxing)因素：收缩功能、肺循环阻力、心肌顺应性等 注：1：收缩压，2：舒张压 异常:收缩压30mmHg 舒张末压10mmHg,第七页，共三十二页。,参数(cnsh)的意义,肺动脉压（PAP）收缩压：2030mmHg 舒张末压：812mmHg 平均压：1020mmHg影响因素(yn s)：前负荷、收缩功能、肺循环阻力等 注：1：收缩压，2：舒张压 异常:收缩压30mmHg 舒张压20mmHg,第八页，共三十二页。,参数(cnsh)的意义,肺动脉嵌顿压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况(qngkung)下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能影响因素：血容量、左室功能 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,第九页，共三十二页。,参数(cnsh)的意义,心搏量 CO心指数 CI体循环阻力(zl)SVR肺循环阻力 PVR混合静脉血氧含量,第十页，共三十二页。,各项基础(jch)数据的计算,公式(gngsh)单位 正常值SV=CO/HR ml/beat 60-90SI=SV/BSA ml/beat.M2 40-60LVSWI=(MAP-PCWP)/100*SI g.m/m2 45-60RVSWI=(PAP-PCWP）/100*SI g.m/m2 5-10SVR=(MAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 900-1500*10-5PVR=(PAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 50-150*10-5CI=CO/BSA L/M.M2 2.8-3.2DO2=CI*CaO2 ml/min/m2 500-700VO2=CI*（CaO2-CVO2）ml/min/m2 120-160,第十一页，共三十二页。,前负荷,前负荷与心脏功能的关系；危重病例的复杂性；“降低(jingd)前负荷”？个体化、滴定治疗,PCWP,CO,A,B,第十二页，共三十二页。,后负荷,后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力(zl)，与心输出量负相关临床要根据整体情况综合分析,SVR,CO,A,B,C,第十三页，共三十二页。,心肌(xnj)收缩力,异长调节等长调节SV与收缩力正相关每搏做功(zugng)指数,第十四页，共三十二页。,肺动脉镶嵌(xingqin)压和心指数相关图,心指数(zhsh)2.2L/m.m2,肺动脉镶嵌(xingqin)压,18mmHg,心功能不全（）肺淤血（）,I,II,III,IV,心功能不全（）肺淤血（+）,心功能不全（+）肺淤血（）,心功能不全（+）肺淤血（+）,第十五页，共三十二页。,第十六页，共三十二页。,“ABC”理论(lln),A,B,C,D,PCWP,SV,第十七页，共三十二页。,氧气的输送(sh sn)与组织灌注,影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、利用氧输送量：循环、呼吸、血液氧耗量：正常情况下=组织需氧量氧摄取率：反映(fnyng)组织氧摄取能力 O2ext=（CaO2-CVO2）/CaO2）100%；22-30%,第十八页，共三十二页。,氧气的输送(sh sn)与组织灌注,DO2与VO2的相关性,VO2,DO2,C,第十九页，共三十二页。,低血压状态(zhungti)处理步骤,低血压状态(zhungti)CI2.2，PAWP 12,容量(rngling)负荷（250ml/30min）,CI2.2，PAWP 12,重复负荷量,CI2.2，PAWP 18,继续静脉补液，观察变化,PAWP18,CI2.2,CI2.2,利尿剂+正性肌力药,利尿剂,第二十页，共三十二页。,心衰合并(hbng)血容量不足,PAWP18mmHg,严密(ynm)监测下扩容,PAWP18-20mmHgCI增加(zngji),继续补液,CI不升或PAWP20mmHg,停止补液，正性肌力药,第二十一页，共三十二页。,PAC临床(ln chun)价值的争议,一些临床试验结果Bowdle TA.Complications of invasive monitoring.Anesthesiol Clin NorthAmericaJ.2002,20(3):333 350Shah MR,Hasselblad V,Stevenson LW,et al.Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients:meta-analysis of randomized clinical trials.JAMA,2005,294(13):1664-1670.ESCAPE研究：目前尚无循证资料证实PAC改善(gishn)危重患者转归,第二十二页，共三十二页。,影响PAC临床监测(jin c)价值的因素,并发症参数(cnsh)的可靠性人的因素时间因素,第二十三页，共三十二页。,PAC操作(cozu)并发症,出血、血肿(xuzhng)气胸、血胸导管感染室性心律失常心内膜炎肺梗塞肺动脉破裂,Ivanov R,et al.The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with PAC:A meta-analysis.Crit Care Med 2000;28:615Richard C,et al.Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003;290:2713,第二十四页，共三十二页。,PAWP并不一定代表(dibio)左心前负荷,第二十五页，共三十二页。,PAC:Does the Problem Lie in the User?Chest 2002;121:2009,3次国际会议中进行(jnxng)的病例分析调查SCCM ESCCM SRLF560位临床医师和13位ICU专家参加统计临床处理的合理性,第二十六页，共三十二页。,病例(bngl)摘要,第二十七页，共三十二页。,入院2小时(xiosh)后得到的监测数据,RAP4 mmHgPAWP4 mmHgPAPm12 mmHgMAP70 mmHgHR123 bpmCI2.04 L/min/m2FiO21pH7.31PaO2111 mmHgPaCO241 mmHgSvO251%Hb14.2 g/dlLactate4.1 mmol/L,第二十八页，共三十二页。,早期(zoq)监测能够预防ARDS发生吗？,Richard C,et al.Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003;290:2713,第二十九页，共三十二页。,导管功能的改良(giling)和开发,右室容量导管持续(chx)容量监测导管持续混合静脉血氧饱和度导管PiCCO-经肺热稀释测定,第三十页，共三十二页。,鸣谢(mngxi)！,本课件部分资料(zlio)引用了中国医学科学院，阜外心血管病医院，心血管病研究所，杨艳敏教授首都医科大学附属北京天坛医院ICU周建新教授的相关文件 特此致谢！,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,心力衰竭的有创血流动力学监测与评价。New Engl J Med 1970。血管阻力、心室作功、氧输送指标。肺动脉镶嵌压 PCWP。右房压力 RAP。肺循环阻力 PVR。在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：。平均(pngjn)PAWP=平均(pngjn)肺静脉压=左房压=LVEDP。心指数 2.2L/m.m2。SCCM ESCCM SRLF。CI2.04 L/min/m2。特此致谢,第三十二页，共三十二页。,