2022年医学专题—微创外科进展.ppt

微创外科(wik)进展,第一页，共九十五页。,一、微创,第二页，共九十五页。,微创,微创 是在任何疾病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个原则。微创观念 是尽量减少手术中的损害(snhi)、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应，使患者尽快康复。,第三页，共九十五页。,微创外科(wik),1983年，英国泌尿内镜外科医生Wickham第一次提出(t ch)了“微创外科”（Minimally Invasive Sugery,MIS）的概念,第四页，共九十五页。,微创外科(wik),目前对微创外科的定义是：微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者(hunzh)的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。,第五页，共九十五页。,微创外科(wik)的涵义,1、途径和方法：手术途径和方法可以相同也可以不同，但对病灶的处理标准不能低于传统(chuntng)的外科术式,第六页，共九十五页。,微创外科(wik)的涵义,2、治疗效果：微创手术的优势突出表现在术后的早期恢复方面，手术创伤小、术后疼痛轻、下床活动早、血栓及腹腔内粘连等并发症少等优点，但不能因此而忽略远期疗效。目前关于(guny)恶性肿瘤根治的适应症的讨论就反应了对这一方面的要求。,第七页，共九十五页。,微创外科(wik)的涵义,3、手术的危险程度：主要是全身情况对手术适应症的影响(yngxing)和手术本身对机体功能的干扰。总体看来，微创手术对病人的全身情况要求相对较低，且可以打破传统手术的禁区，但对病灶局部处理的难度相对较高。,第八页，共九十五页。,微创外科(wik)的内容,内镜技术 胃食管(shgun)镜技术 十二指肠镜技术 纤维结肠镜技术 纤维支气管镜技术 宫腔镜技术 膀胱镜技术 输尿管镜技术,第九页，共九十五页。,微创外科(wik)的内容,腔镜技术(jsh)腹腔镜技术 胸腔镜技术 脑室镜技术 关节镜技术 血管镜技术 动静脉低频高能超声技术 动脉扩张病的腔内隔绝术,第十页，共九十五页。,微创外科(wik)的内容,B超、MRI导向下的介入技术(jsh)（无放射损伤）穿刺技术 置管引流技术 注射技术,第十一页，共九十五页。,微创外科(wik)的内容,放射技术 穿刺/引流术 灌注/栓塞(shuns)术 成形术 其它（如血管内异物取出等）,第十二页，共九十五页。,微创外科(wik)的内容,其它 X刀 刀 高能聚焦超声技术 脑立体(lt)定向技术,第十三页，共九十五页。,窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外科的地位受到了严峻挑战(tio zhn)。九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外科开始迅速发展，使外科医生终于在微创领域开始大显身手。,第十四页，共九十五页。,可以(ky)预见：腔镜技术将渐渐成为外科医生的必备技能。,第十五页，共九十五页。,二、微创外科(wik)发展史,第十六页，共九十五页。,发展(fzhn)阶段,内镜探索阶段内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善腹腔镜外科(wik)发展阶段,第十七页，共九十五页。,1、腔镜探索(tn su)阶段,希腊(x l)的希波克拉底（前460前375）提出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是最早有关内镜的记载,第十八页，共九十五页。,1、腔镜探索(tn su)阶段,照明问题 1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的Newman将之用于膀胱镜检查视野问题 德国医生Nitze和光学仪器商Leiter合作制造(zhzo)了第一套装有物镜、目镜和翻转镜的膀胱镜（1880），保证了视角、图象和准确度,第十九页，共九十五页。,2、内镜在体腔(tqing)内的应用与腹腔镜的形成与完善,1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成(wn chng)治疗,第二十页，共九十五页。,3、腹腔镜外科(wik)发展阶段,伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能 1983年，Semm（美国）第一例腹腔镜阑尾切 除 1985年，Muhe E（德国）第一例腹腔镜胆囊(dnnng)切除腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。,第二十一页，共九十五页。,二、微创外科在国内的发展(fzhn)情况,第二十二页，共九十五页。,1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查(jinch)病例22例（1956.81957.3）1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术,第二十三页，共九十五页。,目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科(fk)等领域广泛 应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。,第二十四页，共九十五页。,三、成熟(chngsh)的腹腔镜手术种类,第二十五页，共九十五页。,1、腹腔镜胆囊(dnnng)切除术（LC）,第二十六页，共九十五页。,腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源(qyun)，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。,第二十七页，共九十五页。,适应症,有症状的胆囊结石一部分无症状的胆囊结石胆囊良性隆起样病变(bngbin)糖尿病患者合并胆囊结石慢性胆囊结石急性发作,第二十八页，共九十五页。,禁忌症,急性梗阻性化脓性胆管炎急性坏死性胰腺炎慢性(mn xng)胆囊结石合并严重腹腔内感染严重高危胆囊结石病人伴有严重肝硬化。门静脉高压症Mirizzi综合症伴有严重出血性疾病,第二十九页，共九十五页。,禁忌症,疑有胆囊癌者妊娠期胆囊结石麻醉(mzu)禁忌者,第三十页，共九十五页。,穿刺(chunc)点,第三十一页，共九十五页。,（1）暴露(bol)胆囊三角,手术(shush)步骤,第三十二页，共九十五页。,（2）分离(fnl)胆囊管,第三十三页，共九十五页。,（3）夹闭离断胆囊(dnnng)管和胆囊(dnnng)动脉,第三十四页，共九十五页。,（4）剥离(bl)胆囊床,第三十五页，共九十五页。,2、腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）,第三十六页，共九十五页。,腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础(jch)上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。,第三十七页，共九十五页。,适应症,慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄(xizhi)，胆道镜能取出结石胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎胆道蛔虫病，需手术治疗胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎,第三十八页，共九十五页。,操作(cozu)要点,体位及穿刺(chunc)点同LC术术中需准备胆道镜,第三十九页，共九十五页。,手术(shush)步骤,（1）完成(wn chng)LC后打开胆总管,第四十页，共九十五页。,（2）行术中胆道镜取石,第四十一页，共九十五页。,（3）取净结石(jish)后置入T管，缝合胆总管,第四十二页，共九十五页。,3、腹腔镜结直肠(zhchng)手术,第四十三页，共九十五页。,适应症,结直肠良性病变局部进展(jnzhn)期肿瘤，有远处转移，行姑息性手术，如结肠切除或造口。Duke分期A至C期，肿瘤大小小于6cm，未侵犯临近器官及腹壁，行根治手术,第四十四页，共九十五页。,禁忌症,腹腔镜常规(chnggu)禁忌症肠穿孔广泛呈浸润性的炎性和新生物病灶肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤,第四十五页，共九十五页。,肿瘤(zhngli)根治的彻底性,切除范围淋巴结清扫数目(shm)无统计学差异,第四十六页，共九十五页。,疗效(lioxio)统计,远期(yun q)疗效统计 3年生存率无统计学差异 腹腔镜 开腹 期肿瘤 80%67%期肿瘤 50%38%,第四十七页，共九十五页。,切口(qi ku)种植率,切口种植(zhngzh)率无统计学差异 腹腔镜 开腹 切口种植 0-1.3%1%,第四十八页，共九十五页。,手术(shush)步骤,（1）游离(yul)肠管,第四十九页，共九十五页。,（2）阻断(z dun)血管,第五十页，共九十五页。,（3）切除(qich)肠管,第五十一页，共九十五页。,（4）取出肠管(chnggun),第五十二页，共九十五页。,（5）吻合(wnh),第五十三页，共九十五页。,第五十四页，共九十五页。,4、疝修补术,第五十五页，共九十五页。,适应症,任何腹股沟疝均可用尤其适合双侧同时存在疝、复合疝、传统(chuntng)疝修补术后复发病人。,第五十六页，共九十五页。,禁忌症,腹腔镜手术(shush)常规禁忌症梗阻和绞窄性疝,第五十七页，共九十五页。,手术(shush)步骤,（1）男性左侧(zu c)腹股沟解剖,第五十八页，共九十五页。,（2）辨认腹股沟标志(biozh)，避开股动静脉和输精管,第五十九页，共九十五页。,（3）暴露(bol)疝囊（左侧）,第六十页，共九十五页。,（4）置入补片，施钉固定(gdng),第六十一页，共九十五页。,第六十二页，共九十五页。,5、甲状腺手术(shush),第六十三页，共九十五页。,内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做皮下隧道至甲状腺部位。甲状腺手术的优点主要在于显著的美容效果。由于内镜的放大作用，术中解剖结构更加(gnji)清楚，能够有效避免喉返神经等重要结构损伤。,第六十四页，共九十五页。,适应症,首选指征是甲状腺孤立结节其它包括(boku)孤立的毒性结节，复发性甲状腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿,第六十五页，共九十五页。,禁忌症,甲状腺结节大于4cm多发结节性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)甲亢既往颈部手术史甲状腺癌,第六十六页，共九十五页。,第六十七页，共九十五页。,6、胃大部(d b)切除术,第六十八页，共九十五页。,腹腔镜胃大部(d b)切除术的手术方法一般采取Billroth式,第六十九页，共九十五页。,适应症,内科治疗无效的良性胃溃疡伴有并发症的胃溃疡（狭窄、穿孔、出血）良性肿瘤，如：平滑肌瘤、类癌早期胃癌和转移胃癌（不需根治）局部(jb)进展期胃癌（尚有争议）,第七十页，共九十五页。,第七十一页，共九十五页。,7、脾切除术（LS）,第七十二页，共九十五页。,适应症,血液疾病（血小板减少(jinsho)性紫癜、溶血性贫血等）继发性脾功能亢进脾肿瘤脾囊肿,第七十三页，共九十五页。,禁忌症,外伤性脾破裂脾动脉瘤脾恶性肿瘤(xng zhng li)感染性疾病巨脾（长度20cm，重量1000g）,第七十四页，共九十五页。,8、Nissen手术(shush),第七十五页，共九十五页。,Nissen手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方(xfng)国家发病率极高，约占人群的3040，我国也有近6的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已成为首选方案。,第七十六页，共九十五页。,适应症,最常用于内科治疗失败出现并发症（夜间发作(fzu)性窒息、吸入性肺炎、狭窄等）排除恶变可能,第七十七页，共九十五页。,禁忌症,有左膈下手术史过度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎症明显(mngxin)，全身情况差,第七十八页，共九十五页。,手术(shush)效果图,第七十九页，共九十五页。,手术(shush)步骤,（1）分离食管(shgun)裂孔区，游离食管(shgun)下段,第八十页，共九十五页。,（2）缝合(fngh)修补食管裂孔,第八十一页，共九十五页。,（3）游离(yul)胃底大弯侧,第八十二页，共九十五页。,（4）建立(jinl)胃底包绕食管圈,第八十三页，共九十五页。,9、开始尝试的手术(shush)方案,第八十四页，共九十五页。,自1992年完成第一例腹腔镜下Billroth式