2022年医学专题—康复-上消化道出血.ppt

上消化道出血病人(bngrn)的护理（Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,第一页，共五十九页。,授课(shuk)内容,概念病因(bngyn)（最常见病因）临床表现诊断思路治疗护理,第二页，共五十九页。,概 念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上(yshng)的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。,NEXT,第三页，共五十九页。,屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量(sholing)平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带,第四页，共五十九页。,部位(bwi)与范围,返回(fnhu)授课内容,第五页，共五十九页。,病 因,（一）食管疾病(jbng)（二）胃、十二疾病（三）肝、胆道疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病,返回授课(shuk)内容,第六页，共五十九页。,食管(shgun)疾病,1、食管曲张(q zhn)静脉破裂2、食管炎3、食管溃疡4、食管癌5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,返回(fnhu)病因,第七页，共五十九页。,食管(shgun)静脉曲张破裂出血,第八页，共五十九页。,食管(shgun)静脉曲张破裂出血,第九页，共五十九页。,食管(shgun)溃疡,第十页，共五十九页。,食管癌,第十一页，共五十九页。,食管贲门粘膜(zhn m)撕裂伤伴出血（Mallory-weiss 综合征）,第十二页，共五十九页。,胃、十二指肠(sh rzhchng)疾病,1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡(kuyng)3、胃癌4、胃动脉硬化,Dieulafoy病5、胃血管发育不良,返回(fnhu)病因,第十三页，共五十九页。,急性(jxng)糜烂性胃炎,第十四页，共五十九页。,胃溃疡并出血(ch xi),第十五页，共五十九页。,胃癌(wi i),第十六页，共五十九页。,恒径动脉(dngmi)综合症（Dieulafoy病）,第十七页，共五十九页。,胃动脉(dngmi)出血,第十八页，共五十九页。,胃间质瘤出血(ch xi),第十九页，共五十九页。,胃血管增生(zngshng)不良,第二十页，共五十九页。,十二指肠溃疡(kuyng)并出血,第二十一页，共五十九页。,肝、胆疾病(jbng),肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊(dnnng),胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示）,第二十二页，共五十九页。,胆道出血(ch xi),返回(fnhu)病因,第二十三页，共五十九页。,胰腺(yxin)疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎合并(hbng)脓肿破裂出血、胰腺癌,返回(fnhu)病因,第二十四页，共五十九页。,全身性疾病(jbng),全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症：结缔组织病：SLE急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外(ywi)等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,返回(fnhu)病因,第二十五页，共五十九页。,最常见(chn jin)的病因,消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管(shgun)胃底静脉曲张破裂胃癌,返回(fnhu)授课内容,第二十六页，共五十九页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,返回授课(shuk)内容,第二十七页，共五十九页。,临床表现,一、呕血(u xu)、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位(bwi)、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,第二十八页，共五十九页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭(shuiji)三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现(bioxin)：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,第二十九页，共五十九页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续(chx)升高，提示有继续出血或出血未停止。,第三十页，共五十九页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热(f r)五、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温(twn)调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,第三十一页，共五十九页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血(ch xi)34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；,第三十二页，共五十九页。,诊 断 思 路,是上消化道出血(ch xi)吗?,出了多少(dusho)血?,出血(ch xi)停止了吗?,什么原因引起的出血?,第三十三页，共五十九页。,诊 断,一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽(tn yn)入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断(zhndun)的确立,第三十四页，共五十九页。,与下消化道出血(ch xi)鉴别,鉴别要点(yodin)上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块,第三十五页，共五十九页。,失血(shxu)量估计,第三十六页，共五十九页。,失血(shxu)量估计,第三十七页，共五十九页。,出血是否(sh fu)停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数(j sh)、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数(j sh)持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示(tsh)有继续出血或出血尚未停止,第三十八页，共五十九页。,出血(ch xi)的病因诊断,1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段(shudun)，推荐急诊胃镜检查(24-48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查,第三十九页，共五十九页。,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐(u t)后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,出血(ch xi)的病因诊断,第四十页，共五十九页。,出血的病因(bngyn)诊断,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战(hnzhn)、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,返回授课(shuk)内容,第四十一页，共五十九页。,治 疗,第四十二页，共五十九页。,治 疗,一、一般(ybn)治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血,第四十三页，共五十九页。,一般(ybn)治疗,1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持(boch)呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,第四十四页，共五十九页。,病情(bngqng)观察,1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏(mib)、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,第四十五页，共五十九页。,补充(bchng)血容量,1、积极补充血容量 立即(lj)配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,第四十六页，共五十九页。,补充(bchng)血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起(ynq)肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,第四十七页，共五十九页。,1、改变体位出现晕厥(ynju),血压下降1520mmHg,心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%,紧急(jnj)输血指征:,第四十八页，共五十九页。,止血(zh xu)药物,一、常规止血药1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液(rngy)作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。,第四十九页，共五十九页。,止血(zh xu)药物,3、凝血酶：使纤维蛋白(xin wi dn bi)原转变为纤维蛋白(xin wi dn bi)，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,第五十页，共五十九页。,止血(zh xu)药物,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,第五十一页，共五十九页。,止血(zh xu)药物,三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然(tinrn)十四肽）4、心得安（心率减慢25）,第五十二页，共五十九页。,内镜治疗(zhlio)硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点(yudin):止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡(kuyng),出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,第五十三页，共五十九页。,套扎治疗(zhlio),第五十四页，共五十九页。,套扎治疗(zhlio),第五十五页，共五十九页。,硬化(ynghu)治疗,第五十六页，共五十九页。,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用(shyng)于准备肝移植的患者,介入(jir)治