2022年医学专题—小儿脑水肿诊治的若干问题.ppt

,小儿脑水肿诊治的若干(rugn)问题,杭州市儿童医院李光乾,杭州市儿童医院,第一页，共七十页。,基本概念概述(i sh),杭州市儿童医院,第二页，共七十页。,基本概念概述(i sh),在病理学上，我们将脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿（brain edema，BE），而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀，但在实际临床工作中二者难以区分，或为同一病理过程的不同阶段，到后期往往同时存在，故常统称为脑水肿明显而持续的脑水肿引起颅内高压，在某些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病比较多见早期诊断和及时治疗颅内高压，是控制BE、预防(yfng)脑疝形成、降低病死率和致残率的重要措施之一,杭州市儿童医院,第三页，共七十页。,基本概念概述(i sh),脑水肿脑实质液体增加而引起(ynq)的脑容积增加颅内压（ICP）颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅内容物脑及脑膜脑脊液（CSF）脑血流（CBF）病损物,杭州市儿童医院,第四页，共七十页。,基本概念概述(i sh),颅压正常值,杭州市儿童医院,第五页，共七十页。,基本概念概述(i sh),颅压正常值,杭州市儿童医院,第六页，共七十页。,基本概念概述(i sh),颅压异常(ychng)判定标准,杭州市儿童医院,第七页，共七十页。,脑水肿的分类(fn li)和特点,杭州市儿童医院,第八页，共七十页。,脑水肿的分类(fn li)和特点,血管源性脑水肿（vasogenic brain edema）是最常见的一类主要发病机制是毛细血管通透性增高主要特点是白质的细胞间隙有大量液体积聚(jj)，且富含蛋白质，灰质无此变化。灰质主要出现血管和神经元周围胶质成分的肿胀（胶质细胞水肿）见于脑的外伤、肿瘤、出血、梗死、脓肿，化脓性脑膜炎、铅中毒脑病及实验性脑冻伤等,杭州市儿童医院,第九页，共七十页。,血管(xugun)源性脑水肿,CT脑扫描表明此类脑水肿有如下特点(tdin)水肿区密度值低水肿主要位于白质可有占位效应并伴脑室及脑中线结构的移位水肿常呈指状伸向正常大脑灰质增强后再扫描水肿更清晰,杭州市儿童医院,第十页，共七十页。,脑水肿的分类(fn li)和特点,细胞中毒性脑水肿（cytotoxic brain edema）水肿液主要分布于细胞内，包括神经细胞，神经胶质细胞和血管内皮细胞等。细胞外间隙不但不扩大，反而缩小(suxio)一般而言，大脑白质和灰质同时受累临床多种原因引起的急性缺氧如心脏停跳、窒息、脑循环中断（缺血）等均可引起细胞中毒性脑水肿，也称细胞性脑水肿某些内源性中毒（尿毒症、糖尿病）、急性低钠血症（水中毒）、化脑等也可引起这种水肿,杭州市儿童医院,第十一页，共七十页。,细胞(xbo)中毒性脑水肿,CT脑扫描(somio)表明此类脑水肿有如下特点弥漫性占位效应合并双侧脑室受压和两半球弥漫性低密度区；增强前后扫描无变化；一般而言，大脑白质和灰质同时受累且伴脑室变小，脑沟，脑池消失,杭州市儿童医院,第十二页，共七十页。,脑水肿的分类(fn li)和特点,间质性脑水肿（interstitial brain edema）主要发生于阻塞性脑室积水时当肿瘤、炎症或胶质增生堵塞了导水管或脑室孔道时，便可引起脑积水，部分(b fen)脑脊液逸出脑室挤入附近的白质脑室内脑脊液压力的高低可直接影响此类脑水肿的程度,杭州市儿童医院,第十三页，共七十页。,间质性脑水肿,CT脑扫描表明(biomng)此类脑水肿有如下特点CT脑扫描可见室管膜吸收大量脑脊液，脑室周围白质，尤其额角周围，呈蝴蝶状低密度区,杭州市儿童医院,第十四页，共七十页。,病 因,杭州市儿童医院,第十五页，共七十页。,小儿急性(jxng)脑水肿的病因,急性感染 感染后24h即可发生脑水肿，是引起(ynq)小儿急性脑水肿最常见的原因颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等颅外感染：毒痢、肺炎、中毒性脑病缺氧 严重缺氧数小时，即可发生脑水肿窒息、心停搏、休克、惊厥持续状态、CO中毒等,杭州市儿童医院,第十六页，共七十页。,小儿(xio r)急性脑水肿的病因,中毒重金属（铅、汞）、农药、兽药、VitA、四环素、白果、酒精其它肿瘤、颅脑外伤、颅内出血及血肿(xuzhng)、严重贫血、瑞氏综合征、水电解质紊乱、血液病、高血压脑病,杭州市儿童医院,第十七页，共七十页。,临床表现,杭州市儿童医院,第十八页，共七十页。,临床表现,剧烈头痛脑膜(nom)血管神经受挤压、牵扯或炎性渗出物刺激，脑室系统急性梗阻喷射性呕吐第四脑室底部及延髓呕吐中枢受累意识障碍大脑皮层广泛受累及脑干上部网状结构损伤前囟膨隆、紧张,杭州市儿童医院,第十九页，共七十页。,临床表现,肌张力改变锥体外系受累，脑干网状结构受刺激，肌张力增强脑疝如累及小脑(xiono)，肌张力下降惊厥大脑皮层运动中枢受刺激（脑组织缺氧、水肿）血压增高延髓血管运动中枢发生代偿性加压反射,杭州市儿童医院,第二十页，共七十页。,临床表现,体温调节障碍(zhng i)下丘脑植物神经中枢、体温调节中枢受累，产热增加、散热减少呼吸不规则脑疝，脑干、延髓呼吸中枢受累中枢性呼吸衰竭眼部改变瞳孔改变视网膜轴浆运转欠佳，视神经受压，使视网膜中央静脉淤血，视乳头水肿眼外肌、提上睑肌麻痹,杭州市儿童医院,第二十一页，共七十页。,临床表现,参考体征婴儿于几天内头围明显增大脉搏减慢为脑干受累的颅内高压征之一眼球压力(yl)增高或眼球突出,杭州市儿童医院,第二十二页，共七十页。,临床表现,脑疝是脑组织被挤压离开正常腔隙，在颅腔内位置的移动，属颅高压危象当发生嵌顿压迫(yp)部分脑组织和颅神经时，可出现一系列症状、体征,杭州市儿童医院,第二十三页，共七十页。,临床表现,小脑幕裂孔疝大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔中脑受压迫：影响动眼神经双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，眼睑下垂脑干受压迫：中枢性呼吸衰竭呼吸节律改变；意识(y sh)障碍加重，进行性呼吸、心率、血压改变,杭州市儿童医院,第二十四页，共七十页。,小脑(xiono)幕裂孔疝,杭州市儿童医院,第二十五页，共七十页。,临床表现,枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝。脑干向下推移，小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔延髓受压迫双侧瞳孔(tngkng)散大，光反应消失呼吸中枢与呼吸肌联系中断，中枢性呼衰，至呼吸停止很快昏迷加深,杭州市儿童医院,第二十六页，共七十页。,枕骨(zhng)大孔疝,杭州市儿童医院,第二十七页，共七十页。,关于(guny)诊断问题,杭州市儿童医院,第二十八页，共七十页。,关于诊断(zhndun)问题,测压腰穿测压侧脑室穿刺(chunc)测压颅压监测仪测压非损伤性：前囟测压130mmH2O（10mmHg）损伤性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔,杭州市儿童医院,第二十九页，共七十页。,关于诊断(zhndun)问题,颅内压监测(jin c),杭州市儿童医院,第三十页，共七十页。,关于诊断(zhndun)问题,颅内压监测(jin c),杭州市儿童医院,第三十一页，共七十页。,关于(guny)诊断问题,前囟B超扇形扫描脑室缩小（侧脑室径脑横径0.25）EEG急性期弥漫性异常(ychng)，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波其它：X 线平片、CT、TCD、MRI,杭州市儿童医院,第三十二页，共七十页。,关于诊断(zhndun)问题,存在导致BE的病因临床有BE的症状和体征 具备1项主要指标(zhbio)及2项次要指标(zhbio)即可诊断,杭州市儿童医院,第三十三页，共七十页。,关于(guny)治疗,杭州市儿童医院,第三十四页，共七十页。,脑水肿的治疗(zhlio),病因治疗抗感染、纠正休克与缺氧，防治CO2潴留等对症治疗及护理头高2030避免躁动、痰堵、咳嗽等处理高热、缺氧、水电紊乱、高碳酸血症、惊厥等维持正常血压(xuy)眼、耳、口、鼻、皮肤护理,杭州市儿童医院,第三十五页，共七十页。,脑水肿的治疗(zhlio),脱水(tu shu)疗法渗透性脱水剂 20甘露醇、10甘油果糖高渗盐溶液、高渗性NaHCO3人血白蛋白利尿剂速尿、醋氮酰胺,杭州市儿童医院,第三十六页，共七十页。,渗透性脱水剂,20%甘露醇20%甘露醇静注，10 min发挥作用，30 min达高峰，维持36 h，可使颅压降低40%60%每次0.51.0g/kg，2030 min静注，q46h；重症1.02.0g/kg，q24h甘露醇的作用机制（1）渗透性脱水，血脑屏障（BBB）良好时效果最佳(zu ji)；（2）减少脑脊液（CSF）生成，促进CSF吸收；（3）清除氧自由基；（4）有钙通道拮抗剂作用，可保护脑功能；（5）增加血容量，增加颅内灌注；（6）降低血液粘稠度，改善脑微循环,杭州市儿童医院,第三十七页，共七十页。,渗透性脱水剂,甘露醇的副作用血容量增加，有致心衰的危险，故心衰患儿要减量慢速水电紊乱：利尿后Na+、K+、Mg+血中浓度55mmol/L时肾血管(xugun)收缩、肾血流减少急性肾衰直接损害肾小管上皮细胞肾 病ICP骤降，可致新生儿、早产儿颅内出血，故活动性颅内出血最好不用用药36小时可有反跳,杭州市儿童医院,第三十八页，共七十页。,渗透性脱水剂,甘露醇反跳BE时BBB本身有损伤(snshng)，通透性增加；甘露醇的渗透作用使BBB开放，故可外渗入脑CSF中甘露醇排出比血中甘露醇排出慢，当血中甘露醇浓度降低时，CSF中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳甘露醇反跳时间多在给药后1 h,杭州市儿童医院,第三十九页，共七十页。,渗透性脱水剂,甘露醇反跳进一步研究发现，高剂量组（0.76g/kg）用药11.5 h后出现不同程度的反跳现象，测CSF中甘露醇浓度（0.910.64）mmol/L；而低剂量组（0.4g/kg）无反跳现象，CSF中甘露醇浓度（0.650.53）mmol/L较低，且脑压下降百分率优于高剂量组此外，甘露醇有渗入细胞内的倾向McManns等研究发现：神经(shnjng)胶质细胞放入甘露醇内，细胞先缩小，继之恢复原状。5分钟内细胞内外甘露醇量相等,杭州市儿童医院,第四十页，共七十页。,渗透性脱水剂,10甘油果糖每100 ml含甘油10g，果糖5g，氯化钠0.9g本品进入全身组织后，其分布约23 h内达到平衡，进入CSF及脑组织较慢，清除也较慢，故降颅压作用起效较慢，但持续时间较长。故与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳用法：0.51.0 g/（kg次），静滴，每日12次本品大部(d b)代谢为CO2及水排出，一般无不良反应。偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和溶血现象,杭州市儿童医院,第四十一页，共七十页。,渗透性脱水剂,高渗盐溶液高渗盐溶液（Hypertonic saline，HS）是指浓度为3%23.4%的氯化钠（NaCl）溶液1985年，Todd 在健康(jinkng)兔子身上应用乳酸高渗林格氏液后观察到ICP降低、脑水含量降低和脑血流量增加。1998年，Qureshi 使用3%HS在治疗BE方面得到确切效果，且ICP有明显的降低通过统计19651999 年MEDLINE上关于HS在动物实验和治疗BE患者的文献，有人又得出HS发生副作用的可能性更小、且在治疗BE方面更有前景的结论,杭州市儿童医院,第四十二页，共七十页。,渗透性脱水剂,高渗盐溶液的作用机制HS的渗透反射系数为1，即在BBB完整的前提下，HS的溶质NaCl无法通过BBB（Na+穿过BBB须通过主动运输），（而甘露醇的渗透反射系数为0.9，可少量透过BBB）；HS可使血浆的晶体渗透压升高从而产生一个渗透梯度，脑组织中的水分子会通过BBB进入脑血管，从而改善BE并降低ICPRockswold等对颅脑外伤（TBI）患者注射(zhsh)23.4%HS后发现患者脑灌注压、平均动脉血压和脑组织氧分压均有升高。故指出HS可能通过改善红细胞可变形性并使脑血管内皮细胞脱水而相对增大血管管腔来改善脑组织氧气供应,杭州市儿童医院,第四十三页，共七十页。,渗透性脱水剂,高渗盐溶液的作用机制与生理盐水组比较，予大脑中动脉阻塞（MCAO）损伤大鼠10