2022年医学专题—小儿营养不良(疳证).ppt

疳证,闫永彬 河南中医学院第一附属(fsh)医院儿科,第一页，共四十三页。,【概述(i sh)】,1 定义：疳证是由喂养不当或多种疾病影响(病因)，导致脾胃功能受损（病位），气液耗伤，肌肤、筋骨(jng)、经脉、脏腑失于濡养而形成的一种慢性消耗性疾病（基本病机）。以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征（病证）。,第二页，共四十三页。,【概述(i sh)】,2 释“疳”：其一“疳者甘也”：是指小儿恣食肥甘(fi n)厚腻，损伤脾胃，形成疳证言其病因；其二“疳者干也”：是指气液干涸，形体消瘦言其病机和主症。,第三页，共四十三页。,【概述(i sh)】,3 发病与预后 无明显季节性，5岁以下小儿多见。古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。但随着经济(jngj)发展，发病率下降，且以轻证为多，重症较少。,第四页，共四十三页。,【概述(i sh)】,4 历代论述：疳之病名，首先见于诸病源候论虚劳骨蒸候，其指出：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏”。认识到疳为内伤慢性疾病(jbng)，可涉及五脏。备急千金要方卷十五则云：“凡久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻可以成疳。,第五页，共四十三页。,【概述(i sh)】,颅囟经中已有疳证的记载，列举了肝疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七种不同类型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比较全面(qunmin)的认识。“小儿，眼青揉痒是肝疳；齿焦是骨疳；发焦黄是血疳；舌上生疮是心疳；爱吃泥土是脾疳。”太平圣惠方创立小儿五疳论，详述五脏疳之证候及“可治候”、“不可治候”，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。,第六页，共四十三页。,【概述(i sh)】,小儿药证直诀脉证治法（宋.钱乙）指出(zh ch)；“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，认识到疳证的病位、病机变化主要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化失职，机体失养。并指出大病，吐泻、误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因病机，辨证论治的见解，对后世有深远的影响。,第七页，共四十三页。,【概述(i sh)】,活幼心书疳证（元.曾示荣）具体分析了“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”已系统阐明疳证病因(bngyn)病机转化因素。保婴撮要指出先天禀赋不足是疳证病因之一。,第八页，共四十三页。,【概述(i sh)】,幼科发挥则认为(rnwi)“疳为虚证”，幼幼集成重视“疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中之寒；积者亦虚中之积。”因此治疗时应注意患儿体质情况。以上各家不同的学术观点和临证经验，使疳证的理论和治法更加充实，更加完备。,第九页，共四十三页。,【概述(i sh)】,5 分类：五脏分类脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；病因(bngyn)分类如热疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患病部位分类如眼疳、鼻疳、口疳等；按临床证候分疳嗽、疳泻、疳肿胀等；按病情轻重分疳气、疳虚、疳积、干疳等。现代临床一般按证侯特点分为三大常证（疳气、疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。,第十页，共四十三页。,【概述(i sh)】,6 西医学范畴(fnchu)：营养不良（慢性营养缺乏症）多种维生素缺乏症 以及由此而引起的合并症。,第十一页，共四十三页。,【病因(bngyn)病机】,病因(bngyn)：喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱 不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足）疾病伤脾（疾病或峻药）禀赋不足（脾肾）病机：脾胃受损，气液耗伤，机体失濡。,第十二页，共四十三页。,疳证病因(bngyn)病机示意图,喂养(wiyng)不当,肾气(shn q)虚弱,疾病影响,禀赋不足,吐泻时病反复感染,食积内停生化乏源,大病久病,太过不及,伤津耗液脾胃虚损,营养失调,生化乏源,疳证,脾胃不和（疳气）,脾虚夹积（疳积）,气血两虚（干疳）,夜盲目翳,口舌生疮,干咳舌红,鸡胸龟背,紫斑,脾,肝,心,肺,肾,疳肿胀,第十三页，共四十三页。,【临床(ln chun)诊断】,l 有喂养不当，或病后失调及禀赋不足长期(chngq)消瘦病史。2 饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显脾胃功能失调者。3 形体明显消瘦，体重低于正常同龄儿平均值85%以下。,第十四页，共四十三页。,【临床(ln chun)诊断】,4 兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。5 贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿，属于营养不良性水肿（疳肿胀）者，血清总蛋白量大多在45g/L以下(yxi)，血清白蛋白大约在20g/L以下。,第十五页，共四十三页。,【鉴别(jinbi)诊断】,1厌食：食欲不振，无明显(mngxin)消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。2积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。但积久不消，可转化为疳证。,第十六页，共四十三页。,【鉴别(jinbi)诊断】,二者有密切的联系(linx)。证治准绳.幼科.疳说：“积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积滞为实证，积久可成疳。,第十七页，共四十三页。,【辨证论治(binzhnglnzh)】,1、辨证要点(l)辨病因 饮食喂养不当 多种疾病影响 互相参杂(cn z)先天禀赋不足 辨别主要病因，掌握重点。,第十八页，共四十三页。,【辨证论治(binzhnglnzh)】,(2)辨主证 疳证初期面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，大便不调，精神如常，症情较轻疳气；疳证发展形体明显消瘦(xioshu)，面色萎黄，发如结穗，腹大肢细，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异物等，为本虚标实，症情较重疳积；,第十九页，共四十三页。,【辨证论治(binzhnglnzh)】,疳证后期形体极度消瘦，皮肤(p f)干瘪，大肉已脱，面白无华，毛发干枯，肤凹如舟，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情危重干疳。,第二十页，共四十三页。,【辨证论治(binzhnglnzh)】,(3)辨兼证 疳证兼证多出现干疳阶段1眼疳、心疳、疳肿胀等2皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。3神萎面晄，杳不思纳阴竭阳脱的危候，将有阴阳(yn yn)离决之变，须特别引起重视。,第二十一页，共四十三页。,【婴幼儿营养不良】,营养(yngyng)不良是由于多种原因引起的因营养(yngyng)缺乏而导致的自身过度消耗，导致生长发育障碍，并伴有全身各系统的病变；多见于5岁以下儿童，发展中国家居多，每年2亿多此类患儿有600万丧命。,第二十二页，共四十三页。,婴幼儿营养不良,第二十三页，共四十三页。,婴幼儿营养不良诊断(zhndun)标准,第二十四页，共四十三页。,营养不良分类(fn li),营养不良按其性质分两大类：热能(rnng)营养不良型；蛋白质营养不良型；蛋白质-热能混合型。我国以热能营养不良型多见，蛋白质-热能混合型次之，蛋白质营养不良少见。,第二十五页，共四十三页。,营养不良的病理(bngl)及病理(bngl)生理,病理(bngl)改变 轻度营养不良：仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病理改变尚不明显。重度营养不良：常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从面产生一系列理生理改变。,第二十六页，共四十三页。,营养不良的病理(bngl)及病理(bngl)生理,病理生理低血糖症糖元不足或消耗过多。血清(xuqng)胆固醇下降体内脂肪大量消耗。负氮平衡蛋白摄入不足而消耗增加。低渗状态，离子缺乏，血钾，血钙偏低，锌及其它微量元素缺乏。消化液及酶分泌减少，活性减低，影响各种营养素消化吸收。,第二十七页，共四十三页。,营养不良的病理(bngl)及病理(bngl)生理,心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉搏细弱。肾浓缩能力减低，尿比重下降(xijing)。神经系统调节功能失常，运动和语言发育迟缓。细胞和体液免疫功能低下，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。,第二十八页，共四十三页。,营养不良的并发症,（1）感染 上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等。（2）多种维生素缺乏症 口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化(runhu)或溃疡等。（3）锌缺乏症 生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏，骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。（4）自发性低血糖症 重症营养不良患儿，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。,第二十九页，共四十三页。,【辨证论治(binzhnglnzh)】,2、治疗原则 顾护脾胃为本；健运脾胃为法疳证属虚，扶正为正治法。疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之脾运失健疳气以和为主脾虚挟积疳积(n j)以消为主或消补兼施脾胃气阴俱伤干疳则以补为主,第三十页，共四十三页。,【辨证论治(binzhnglnzh)】,疳证脾胃虚损已极虚不受补，不可“大补”“纯补”，应循序渐进。调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以助运，补益勿碍气机，在补虚的同时，以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能。忌用伤脾败胃之品。兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵活运用先攻后补，先补后攻，攻补兼施(jin sh)的治疗法则。,第三十一页，共四十三页。,常证,疳气,干疳,疳积(n j),初期(chq)，轻证,疳证较重,疳之重证,形体(xngt)略瘦食欲不振,明显消瘦四肢枯细肚腹膨胀烦躁不宁,极度消瘦精神萎靡杳不思食,I0营养不良。,调脾健运,资生健脾丸加减,参苓白术散 藿香、白豆蔻、泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄连、橘红,消积理脾,补益气血,肥儿丸加减,八珍汤加减,神曲、槟榔 麦芽、使君子、黄连、肉豆蔻、木香、胆汁人参、白术，茯苓和剂局方,四君子合四物汤麦芽、神曲,0营养不良,0 营养不良,脾胃失和纳运失健,脾胃虚损积滞内停,脾胃 虚衰津液消亡,第三十二页，共四十三页。,常证-如何(rh)辩积和虚实？,本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨证时应注意辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹满者多为有积；虚实之辨，须参腹之软与不软，柔软者属虚，硬满或触及包块为实。疳积-如何消积？疳积本证因有形之积阻于中焦(zhngjio)、非消不去，又因本虚故还应佐以理脾健脾，在使用消积之法时须注意积去药停，及时转为扶益脾胃。勿攻伐太过。体弱者可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯苓、党参、沙参、当归等。,第三十三页，共四十三页。,补充(bchng)VitA鱼肝油,兼证,可口腔(kuqing)外吹锡类散,眼疳,口疳,疳肿胀(zhngzhng),先消瘦而后水肿体重先减后增四肢欠温小便不利,全身消瘦基础上口舌生疮,全身消瘦基础上出现夜盲白翳遮睛,健脾温阳利水消肿,清心泻火滋阴生津,养血柔肝滋阴明目,防己黄芪汤合五苓散加减,泻心导赤散加减,石斛夜光丸加减,疳证后期（疳积重证及干疳患儿）累及他脏所致,石斛、天冬、生地黄、羚羊角、青葙子、黄连、菟丝子、肉苁蓉、党参、川芎、枳壳。,木通、生地、黄连、甘草梢 灯心草。,维生素缺乏性干眼病,营养不良性水肿,清热甘露饮医宗金鉴-生地、麦冬、石斛、知母、枇杷叶、石膏、黄芩、茵陈蒿、甘草,食养疗法,第三十四页，共四十三页。,兼证-疳肿胀(zhngzhng),疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋白饮食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿(xio zhn)作用。若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普通饮食，不应长期忌盐。,第三十五页，共四十三页。,兼证-疳肿胀(zhngzhng),第三十六页，共四十三页。,【其他(qt)疗法】,1中成药 2推拿疗法(lio f)（捏脊）3针灸-点刺（刺四缝）4外治疗法,第三十七页，共四十三页。,急重症西医(xy)处理,急重症西医处理发生低血糖症者，及时补给葡萄糖。继发感染者，针对性选用抗生素。少量多次输血浆或全血。酌情选用氨基酸、脂肪乳剂和高