2022年医学专题—小儿急性白血病.ppt

急性(jxng)白血病,第一页，共五十三页。,一、前 言,白血病是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。白血病在人群中年发病率约为35/10万人口(rnku)，按此计算，我国15岁以下儿童每年新发生白血病病例在15000人左右，占小儿各种恶性肿瘤之首。,第二页，共五十三页。,19901992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病(f bng)比率,第三页，共五十三页。,1990 1994年19家医院(yyun)儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布,第四页，共五十三页。,在小儿白血病中急性白血病占绝大多数，即90-95%，而慢性白血病约占3%。在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALL）占7085%，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占1530%。其死亡率在国际(guj)上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤），结果见表。,第五页，共五十三页。,各年龄组儿童前五位(w wi)死因疾病排位,第六页，共五十三页。,但是近些年随着(su zhe)缓解率的提高，小儿恶性肿瘤的总病死率从过去的80/100万儿童降至40/100万儿童人口。小儿白血病，尤其是ALL的疗效已有了长足的进步，已经成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。,第七页，共五十三页。,我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL 5年无病生存率已提高到75%以上，国际上德国的BFM协作组、美国的ST Jude儿童医院均在80%以上，甚至更多。许多资料表明，第1年内复发为20%，第24年复发每年23%，自诊断(zhndun)起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的。,第八页，共五十三页。,二、急性(jxng)淋巴细胞白血病（ALL）的分型,MICM分类(fn li)：形态学（morpholgoy)免疫学（immuology)细胞遗传学（cytogenetics)分子生物学（molecular biology）,第九页，共五十三页。,FAB分型（形态学分型）1976年FAB协作组根据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。其中L1最常见(chn jin)，约占80%；L3 不足4%，采用形态学分型70%以上可以确诊。,第十页，共五十三页。,免疫学分型 应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，将ALL分为 T-ALL：约占10-15%，常见标记：CD1、CD3、CD5、CD8、TDT B-ALL：约占80-89%，HLA-DR、CD79、CD19 early pre B-ALL：CyCD22阳性，SmIg、CyIg阴性(ynxng)pre B-ALL：CyIg阳性，CyCD22、SmIg阴性 B-ALL：SmIg 阳性，CyCD22、CyIg阴性 My+-ALL：以淋巴系抗原为主，伴个别或次要髓系抗原标志，如CD13、CD33、CD14等,第十一页，共五十三页。,细胞遗传学分型 细胞遗传学分型不仅(bjn)对白血病发病机制的研究具有重要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标的预后因素，ALL的染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条）超二倍体（染色体数大于46条)假二倍体（46条，但有易位、倒置、重排等）,第十二页，共五十三页。,据众多文献报道及临床(ln chun)观察，超二倍体，特别是染色体大于50条者及正常核型的ALL对化疗较敏感，CR率较高，预后较好。亚二倍体或三倍体、四倍体预后差，对治疗的反应不佳。结构异常：异位t（8；14）t（8；22）t（9；22）t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达2030%，是预后不良的一个重要指标。,第十三页，共五十三页。,苏州医学(yxu)儿童医院对83例ALL患儿进行染色体检查发现，预后较好的有正常核型、超二倍体t（15；17），缓解率100%，差的有t（9；22），t（4；11），不易缓解或近期复发，如25例核型异常的缓解23个月复发的5例，而14例正常核型无1例复发。所以，只有当白血病患儿的细胞遗传生物学特性得以缓解，临床疗效才能巩固。,第十四页，共五十三页。,分子生物学改变(gibin)：免疫球蛋白重联基因重排 T淋巴细胞受体基因片段重排 ALL表达相关的融合基因：如t（9,22）/BCR-ABL、t（4,11）/MLL-AF4,第十五页，共五十三页。,临床(ln chun)分型既往的临床(ln chun)分型，分为高危急淋和标危急淋二种（表）表7-1 ALL的临床(ln chun)分型,第十六页，共五十三页。,随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估(pn)。目前将其分为高危、中危、低危三种。,第十七页，共五十三页。,急性淋巴细胞白血病临床分型 标危（SR-ALL）1.泼尼松治疗(zhlio)7天反应好，第8天外周血幼稚细胞1109/L 2.年龄1岁，6岁 3.WBC20109/L 4.诱导化疗第15天骨髓达M1（原淋+幼淋5%）或M2（原淋+幼淋5%25%）5.诱导化疗第33天骨髓达M1,第十八页，共五十三页。,中危（IR-ALL）：1.泼尼松治疗7天反应好，第8天外周血幼稚细胞1109/L 2.年龄 1岁或 6岁 3.WBC 20109/L 4.诱导(yudo)化疗第15天骨髓达M1（原淋+幼淋5%）或M2（原淋+幼淋5%25%）5.诱导化疗第33天骨髓达M1 6.T-ALL 7.符合SR标准，但诱导化疗后15天骨髓达M3，而诱导化疗33天骨髓达M1,第十九页，共五十三页。,高危（具备其中之一为高危）1.泼尼松治疗7天反应差，第8天外周血幼稚细胞 1109/L 2.IR且诱导化疗后15天骨髓(su)仍M3 3.诱导化疗第33天骨髓达M2或M3 4.t（9,22）/BCR-ABL、t（4,11）/MLL-AF4 5.TL或CNSL 6.纵膈受累,第二十页，共五十三页。,注明：三个时间点：（1）强的松试验第7-8天，外周血白血病细胞绝对值1000/m3。（2）联合化疗第15天，骨髓属于M1、M2或M3。（3）治疗第28-35天，未达到(d do)缓解。M1：骨髓幼稚细胞25%,第二十一页，共五十三页。,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）1.形态学分型（FAB分型）1）急性髓细胞白血病微分化(fnhu)型（M0）：骨髓中原始细胞30%，无Auer小体 2）急性粒细胞白血病未分化型（M1）：骨髓中原粒细胞90%3）急性粒细胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中原粒细胞占30-89%4）早幼粒细胞白血病（M3）：早幼粒细胞30%。M3a、M3b 5）粒单核细胞白血病（M4）：各阶段粒细胞30-80%，各阶段单核细胞20%6）急性单核细胞白血病（M5）：各阶段单核细胞80%,第二十二页，共五十三页。,7）红白血病（M6）：骨髓中幼红细胞 50%8）急性(jxng)巨核细胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核细胞 30%,第二十三页，共五十三页。,临床表现 1.起病：大多起病急，面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻衄或牙龈(yyn)出血；部分以发热或骨关节疼痛为首发症状 2.发热：不规则热 3.贫血：出现早，虽病情进展加重 4.出现：皮肤、黏膜为主。病因：血小板减少、凝血因子缺乏、毛细血管受损、DIC 5.白血病细胞浸润引起的症状、体征：1）肝脾、淋巴结肿大 2）骨关节浸润 3）CNSL、TL 4）绿色瘤 5）其它,第二十四页，共五十三页。,实验室检查 1.外周血象：白细胞数升高，可见大量原始、幼稚细胞，伴贫血、血小板减少 2.骨髓象：确立诊断、评价疗效依据 3.组化染色 4.溶菌酶检查 5.染色体和基因分析(fnx)6.免疫学检查：确定细胞来源 流式细胞仪 7.血液生化改变,第二十五页，共五十三页。,鉴别诊断(zhndun)：1.再生障碍性贫血 2.传染性单核细胞增多症 3.类白血病反应 4.风湿性关节炎,第二十六页，共五十三页。,治疗(zhlio),白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤(xng zhng li)中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤(xng zhng li)有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。,第二十七页，共五十三页。,白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂(fnli)结束到下次分裂(fnli)结束 G1期增殖细胞群 S期 M期 G2期 暂不增殖细胞群G0期细胞,第二十八页，共五十三页。,白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为58天，而正常骨髓细胞为24天。所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降(xijing)趋势，最终消亡。,第二十九页，共五十三页。,白血病治疗原则 早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗在一定剂量范围内，药物剂量增加1倍，对白血病细胞的杀伤力增加10倍，一个用药(yn yo)充分、有效的一个疗程化疗可杀伤25个对数级白血病细胞。初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。,第三十页，共五十三页。,防止耐药性产生。用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化疗(hu lio)后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最终效果好。强化疗效方案尽可能在1年内（特别是前半年）集中使用。,第三十一页，共五十三页。,在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要超过10天，一般在57天，因为白血病细胞的破坏大多发生在7天之内，延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后710天才出现。随着白血病生存期的延长，CNSL发病率明显上升(shngshng)，尤其ALL可高达4050%。,第三十二页，共五十三页。,治疗方法(fngf)有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX个体化根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数100109/L时，可先选择较温和的化疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗。,第三十三页，共五十三页。,根据病人经济条件选用治疗方案病人对治疗的反应，尤其是对强的松试验的反应，比诊断时的分型对预后更重要，有研究报告(bogo)：原始+幼稚细胞在化疗7天后骨髓中25%的只有47%。根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中。,第三十四页，共五十三页。,具体方案诱导缓解：VDLP巩固治疗：CAM 早期强化(qinghu)：维持 加强 强化维持,第三十五页，共五十三页。,实践证明，儿童(r tng)白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键。,第三十六页，共五十三页。,ALL化疗(hu lio)方案,第三十七页，共五十三页。,第三十八页，共五十三页。,维持强化(qinghu)治疗方案,第三十九页，共五十三页。,第四十页，共五十三页。,第四十一页，共五十三页。,四、急性(jxng)白血病疗效标准,完全缓解（Complete remission CR):临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近(jijn)正常。血象：Hb 100克/L（男），或 90克/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值 1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白细胞分类中