2022年医学专题—妊--娠--期--高--血--压--疾--病.ppt

第一页，共四十五页。,妊 娠 期 高 血 压 疾 病(hypertensive disorder complicating pregnancy),第二页，共四十五页。,一、定义 妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女(fn)发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。妊娠期特有的疾病,为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一。,第三页，共四十五页。,第四页，共四十五页。,第五页，共四十五页。,二、发生率:,有地区(dq)、种族差异。中国 9.4%，国外 712%,第六页，共四十五页。,三、病因：至今尚未彻底阐明。1.高危(o wi)因素（1）初产妇、孕妇年龄40岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状况,第七页，共四十五页。,2.病因学说（1）免疫学说：同种异体移植 不发生排斥反应 同种异体抗原，影响血管重铸 母胎免疫失衡(sh hn)，封闭抗体 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率,第八页，共四十五页。,2.病因学说（2）胎盘浅着床（3）血管内皮细胞受损（4）遗传(ychun)因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗,第九页，共四十五页。,四、病理生理变化 1、基本病变:全身小动脉痉挛 由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织(zzh)因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离(Placental abruption)。,第十页，共四十五页。,2.主要脏器病理生理变化（1）脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。（2）肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血 流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质 沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。（3）肝脏 出血 坏死(hui s)（4）心血管 心肌缺血、间质水肿、点状出 血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭。,第十一页，共四十五页。,主要脏器病理生理变化（5）血液 1）容量：血液浓缩 2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。（6）内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。（7）子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血(ch xi)坏死。,第十二页，共四十五页。,五.分类与临床表现 1、妊娠期高血压疾病分类 分 类 临 床 表 现妊娠期高血压 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周 恢复正常；尿蛋白（）；患者(hunzh)可伴有上腹部不适或 血小板减少，产后方可确诊。子痫前期 轻度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（+）；血 肌酐106umol/L；血小板100109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性 头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。,第十三页，共四十五页。,五.分类及临床表现 分 类 临 床 表 现子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋痫前期 白 300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白 增加，血压进一步升高或血小板100109/L。妊娠合并慢性高血压 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次诊断高血压并持续到产后(chn hu)20周后。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据血压较基础血压升高30/15mmHg，但140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。,第十四页，共四十五页。,2、重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压160180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉(shju)障碍、上腹部或右上腹部痛）,第十五页，共四十五页。,临 床 表 现,第十六页，共四十五页。,子 痫（eclampsia）产前子痫(z xin)产时子痫(z xin)产后子痫(z xin),第十七页，共四十五页。,子痫(eclampsia)抽搐的特点：子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直(qingzh)，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。神智异常，昏迷，损伤。,第十八页，共四十五页。,六.诊断(zhndun),1、病史 有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变(gibin)、上腹部不适等。,第十九页，共四十五页。,2、主要临床表现（1）高血压（2）蛋白尿（3）水肿(shuzhng)（4）自觉症状（5）抽搐与昏迷,第二十页，共四十五页。,3、辅助检查（1）血液检查（2）肝肾功能测定(cdng)（3）尿液检查（4）眼底检查（5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘 功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监 护，脑血流图检查等。,第二十一页，共四十五页。,七.鉴别(jinbi)诊断,慢性肾炎合并妊娠 癫痫(dinxin)脑炎 脑肿瘤 脑溢血 癔病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷,第二十二页，共四十五页。,八.对母儿的影响 1、对孕产妇的影响：胎盘早剥，肺水肿，凝血功能障碍，脑溢血，急性肾功能衰竭，心衰 HELLP综合征（溶血(rn xu)，肝酶升高，血小板减少），产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,第二十三页，共四十五页。,八.对母儿(m r)的影响,2、对胎儿的影响：子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退(jintu)。致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,第二十四页，共四十五页。,九.预 防 1.建立健全三级妇幼保健网。2.孕期健康(jinkng)教育，开展产前检查。3.注意孕妇的营养与休息。4.补钙预防妊娠期高血压疾病。,第二十五页，共四十五页。,十、预 测,1、平均动脉压（MAP）测定 MAP（收缩压2舒张压）3 MAP85mmHg为阳性2、翻身试验（ROT）仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg有价值(jizh)3、血流变学实验 血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度 1.64、尿钙测定 尿Ca/Cr 0.04,第二十六页，共四十五页。,十一.处 理1、妊娠期高血压（1）休息：取左侧卧位。（2）镇静：一般不需用药。必要时可给予安定(ndng)2.5 5mg，每日3次或5mg睡前口服。（3）密切监护母儿状态（4）间断吸氧（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,第二十七页，共四十五页。,2、子痫(z xin)前期 应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则:休息 镇静：安定 解痉：硫酸镁 降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠：引产，剖宫产,第二十八页，共四十五页。,（1）休息：同妊娠期高血压（2）镇静(zhnjng)：1）安定：2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,第二十九页，共四十五页。,（3）解痉：硫酸镁 1）用药指征：控制子痫抽搐(chuch)及防止再抽搐(chuch)预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,第三十页，共四十五页。,2）用药(yn yo)方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药：25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 静脉注射（慢）25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖1000ml 静脉滴注 1g/h，15-20g/日 肌内给药：25%MgSO4 20ml 深部肌注射,第三十一页，共四十五页。,3）硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗(zhlio)浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,第三十二页，共四十五页。,4）使用(shyng)硫酸镁的注意事项,膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时(xiosh)不少于25ml，600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。,第三十三页，共四十五页。,（4）降压药物：1）肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂，心、肾、子宫血流量心率(xn l)加快，血压下降快。10-20mg,口服；或40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。4）硝普钠(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率。,第三十四页，共四十五页。,（5）扩容治疗：扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。指 征:红细胞压积0.35,全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6及尿比重1.020等。禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述(shngsh)扩容指标者。扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。,第三十五页，共四十五页。,（6）利尿药物：利尿剂的应用，可加重(jizhng)血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重(jizhng)，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。1）速尿 2）甘露醇,第三十六页，共四十五页。,（7）适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键(gunjin)措施。,第三十七页，共四十五页。,1）终止(zhngzh)妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者（2）子痫前期患者孕龄已超过34周（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者（4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,第三十八页，共四十五页。,2）终止(zhngzh)妊娠的方式,阴道分娩：引产(yn chn)，自然分娩。剖宫产,第三十九页，共四十五页。,第四十页，共四十五页。,第四十一页，共四十五页。,第四十二页，共四十五页。,3、子痫(z xin)的处理：,（1）子痫处理原则：1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁100mg肌注。2）血压过高时给予降压药 3）纠正缺氧和酸中毒 4）终止妊娠(rnshn)：抽搐控制后2小时（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量等。（3）密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。,第四十三页，共四十五页。,总结(zngji)：妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病,1.临床分度（或称分类）2.基本病理变化3.治疗(zhli