2022年医学专题—妇人妊娠病二十.ppt

2023/6/26,1,妇人(f rn)妊娠病脉证并治第二十,证三条(sn tio)方八首,第一页，共四十二页。,2023/6/26,2,【原文】妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利(shul)时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2）桂枝茯苓丸方：桂枝 茯苓 牡丹(去心)芍药 桃仁(去皮尖，熬)各等分 上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。,第二页，共四十二页。,2023/6/26,3,1、胎癥的鉴别：宿有癥病史（小腹刺痛）癥病经停三月后又漏下不止（血不止）经停未及(wi j)三月，胎动在脐上 无癥病史，经前三月经正常 经停后6月，胎动在脐下,胎,分析,第三页，共四十二页。,2、癥病下血的治疗病机：瘀血内阻，血不归经。主症：月经前后无定期，血色紫暗有块 腹部刺痛有包块。治法：化瘀消癥。方剂：桂枝茯苓(f ln)丸。方义：方中桂枝、芍药通调血脉，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水。,2023/6/26,4,第四页，共四十二页。,妊娠(rnshn)与癥病的鉴别,应从以下三方面考虑(kol)1、停经前3个月月经是否正常；2、胎动出现的部位与时间，是否与停经月份相 吻合；3、腹部柔软无痛还是疼痛有块。,2023/6/26,5,第五页，共四十二页。,【按 语】,历代医家多认为(rnwi)本条是胎癥互见之证，并因癥病而致孕后下血不止。但从临床实践看，素有癥病（子宫肌瘤）固可受孕，但受孕率一般较低。子宫肌瘤不大，受孕二、三月后，由于胚胎渐长，压迫子宫肌瘤而出血者间也有之，可宗此方之意化癥保胎，为仲景“有故无殒”之旨。胎癥互见之证毕竟少见，本条解释为胎癥鉴别、癥病治疗似更有临床意义。,2023/6/26,6,第六页，共四十二页。,【临床(ln chun)应用一】,妇人良方本方名“奇命方”，治妇人小产、子死腹中。每服弹丸大1丸，细嚼，淡醋汤送。济生纲目改本方为汤剂，名“催生汤”，用于妇人胞浆已下时服，有催生作用。达生篇作“牡丹丸”、治胞衣(boy)不下、瘀血上冲证。,2023/6/26,7,第七页，共四十二页。,【临床(ln chun)应用二】,桂枝茯苓丸用于妇科疾病多见下列脉症小腹或少腹疼痛，按之痛甚；或经行腹痛，色黯夹有血块，块下痛减；月经量多或少，但色黯有块，漏下(lu xi)不止；舌质紫暗，或舌边尖有瘀点、瘀斑、或舌下静脉曲张，脉多沉涩；妇科检查时下腹部可触及包块；或发现附件增厚、压痛；B超提示卵巢囊肿、或附件炎性包块、或子宫肌瘤等。,2023/6/26,8,第八页，共四十二页。,【临床(ln chun)应用三现代研究】,1、可明显降低血液粘稠度；2、可调节女性内分泌；3、可抑制前列腺增生；4、可提高和调节机体免疫力；5、可改善(gishn)肾功能，抑制糖尿病肾病进展；6、可改善脑缺血性损伤；7、可抑制自发性高血压；8、能抑制雌二醇诱导的大鼠子宫肌瘤的形成，其机 理与降低机体雌、孕激素水平及活血化瘀有关；9、可抑制子宫内膜症模型大鼠异位内膜的血管生成，使异位内膜萎缩；10、可有效防治大鼠肝纤维化。,2023/6/26,9,第九页，共四十二页。,2023/6/26,10,二、恶 阻,【原文】师曰：妇人(f rn)得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。（1）,第十页，共四十二页。,2023/6/26,11,【分 析】,1.妊娠(rnshn)初期脉症：育龄妇女停经之后 脉平脉尺脉小弱经血归胞养胎，阴血暂时不足 证其人呕不能食胎气上逆，胃失和降 诊断妊娠2.恶阻轻证治法：调阴阳、和脾胃、平冲逆。方剂：桂枝汤。方义：用桂枝汤调阴阳，和脾胃，平冲逆。,第十一页，共四十二页。,关于(guny)妊娠诊断问题,1、张山雷“三步脉浮沉正等，按之不绝，是即活 泼流利之滑脉，故知有妊”。2、素问“妇人手少阴(sho yn)脉动甚者，妊子也”。3、何濂臣“中指之末名中冲穴，凡妇人血旺者，孕则此穴脉动”。以上对妊娠早期诊断有重要意义，但仍需结合月经史、生育史等全面分析。,2023/6/26,12,第十二页，共四十二页。,2023/6/26,13,【原文】妊娠呕吐(u t)不止，干姜人参半夏丸主之。（6）干姜人参半夏丸方：干姜 人参各一两 半夏二两 上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。,第十三页，共四十二页。,【分 析】,病机：脾胃虚寒，寒饮上逆。主症：妊娠呕吐不止，兼呕吐清水(qn shu)涎沫，口淡不渴，舌 淡苔白滑恶阻重证。治法：温中散寒，化饮降逆。方剂：干姜人参半夏丸。方义：干姜温中散寒 人参扶正补虚 半夏、生姜汁蠲饮降逆，和胃止呕 四药合用，共奏温中散寒，化饮降逆之功。,第十四页，共四十二页。,2023/6/26,15,桂枝汤证与干姜人参半夏(bn xi)丸证比较表,第十五页，共四十二页。,2023/6/26,16,三、妊娠(rnshn)腹痛,【原文】妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒(w hn)者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。（3）,第十六页，共四十二页。,2023/6/26,17,【分 析】,病因：子脏开故也阴寒侵犯胞胎。病机：阳虚阴盛，胞胎失于温养。主症：妊娠腹痛（少腹冷痛，形寒怕冷，腹 胀，舌淡，苔白润，脉弦无力(wl)）。治法：温阳散寒，暖宫安胎。方剂：附子汤。方义：用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。,第十七页，共四十二页。,【按语(ny)】,本方脱简未见，但后世医家多认为即伤寒论少阴篇附子汤（炮附子、茯苓、芍药、白术、人参）。张氏医通认为附子是“坠胎百药长”，故临床(ln chun)非真正舌淡嫩、苔白滑的阳虚阴寒重 症不可轻用。近人以附子汤化裁而用于外治热敷腹部，可 供参考。,2023/6/26,18,第十八页，共四十二页。,2023/6/26,19,【原文】妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。(5)当归芍药散方：当归三两 芍药一斤 芎藭半斤一作三两 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 上六味(li wi)，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。,第十九页，共四十二页。,2023/6/26,20,【分 析】,方剂：当归芍药散方义：芍药重用敛养肝血，缓急止痛 当归助芍药补养肝血 三药共以调肝 川芎行血中之滞气，泽泻用量亦较重，意在渗利湿浊 白术、茯苓健脾除湿 三者合以治脾 调肝补血，健脾除湿。以方测证 肝虚血少症腹中拘急，绵绵作痛面唇少华，眩晕耳鸣(r mng)，爪甲不荣等；脾虚湿停纳呆食少，面浮肢肿，大便稀溏，小便不利等症。病机：肝脾不和，血虚湿阻。,第二十页，共四十二页。,2023/6/26,21,附子汤证与当归芍药(sho yo)散证比较表,第二十一页，共四十二页。,2023/6/26,22,四、胞 阻,【原文】师曰：妇人有漏下(lu xi)者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（4）芎归胶艾汤方：芎藭 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄四两上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。,第二十二页，共四十二页。,2023/6/26,23,主症：经漏妇人三种下血 半产后下血 胞阻下血妇人下血色淡，腹痛(f tn)隐隐，喜温喜按，神疲乏力，头晕目眩，舌淡，脉细。治法：调补冲任，固经养血。方剂：芎归胶艾汤。方义：方中阿胶补血止血。艾叶温经止血，二药均能安胎。干地黄、芍药、当归、川芎养血和血，甘草调和诸药，清酒助行药力。诸药合用，具有养血止血，固经安胎，调补冲任之功。,冲任虚寒,阴血不能内守,分 析,第二十三页，共四十二页。,2023/6/26,24,五、小 便 难,【原文】妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。（7）当归贝母苦参(k cn)丸方：男子加滑石半两。当归 贝母 苦参各四两 上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。,第二十四页，共四十二页。,2023/6/26,25,【分 析】,病机：妊娠血虚热郁，膀胱湿热。主症：小便(xiobin)不利，见小便(xiobin)短赤或尿急、尿频、淋漓涩痛，后世“子淋”。治法：养血开郁，清热除湿。方剂：当归贝母苦参丸。方义：方中当归养血润燥，贝母清热开郁下气，以复肺之通调，苦参清热燥湿而能通淋。诸药合用，使血得濡养，热郁得开，湿热得除，水道通调，小便自能畅利。,第二十五页，共四十二页。,2023/6/26,26,六、水 肿,【原文】妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（8）葵子茯苓散方：葵子一斤 茯苓三两(sn lin)【提要】本条论述妊娠水气的证治。,第二十六页，共四十二页。,【分析(fnx)】,病机：胎气影响膀胱(png gung)气化受阻，水湿停聚。主症：水肿身重，小便不利，头眩。治法：通窍利水。方剂：葵子茯苓散。方义：方中葵子滑利通窍，茯苓淡渗利 水，两药合用，利水通窍，渗湿通 阳。,第二十七页，共四十二页。,2023/6/26,28,当归贝母(bi m)苦参丸证与葵子茯苓散证比较表,第二十八页，共四十二页。,2023/6/26,29,七、胎动不安（一）血虚(xu x)湿热,【原文】妇人妊娠(rnshn)，宜常服当归散主之。（9）当归散方：当归 黄芩 芍药 芎藭各一斤 白术半斤 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。,第二十九页，共四十二页。,【分析(fnx)】,病机：肝血不足，脾失健运，血虚(xu x)湿热。主症：胎动不安，时时腹痛，带下黄稠，舌苔 黄腻。治法：养血健脾，清化湿热。方剂：当归散。方义：方中当归、芍药补肝养血，配川芎则补 而不滞；白术健脾除湿，黄芩坚阴清 热，合用之，使血虚得补，湿热得除，收到邪去胎自安，血足胎得养的效果。,第三十页，共四十二页。,2023/6/26,31,（二）脾虚寒湿(hn sh),【原文(yunwn)】妊娠养胎，白术散主之。（10）白术散方：白术四分 芎藭四分 蜀椒三分（去汗）牡蛎二分 上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。,第三十一页，共四十二页。,【分析(fnx)】,病机：脾气虚寒，寒湿内阻。主症：胎动不安，兼见气虚乏力，带下(dixi)清稀色 白，四肢不温，食少便溏。治则：补脾除湿，温中安胎。方剂：白术散。方义：方中白术健脾除湿，川芎和肝舒气，蜀 椒温中散寒，牡蛎收敛固涩，合而用 之，共收温中除湿，健脾安胎之功。,第三十二页，共四十二页。,2023/6/26,33,白术散证和当归(dnggu)散证比较表,第三十三页，共四十二页。,2023/6/26,34,八、伤 胎,【原文】妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。见玉函。（11）【提要(tyo)】本条论述妊娠伤胎的证治。,第三十四页，共四十二页。,2023/6/26,35,妊娠初期诊断妇人(f rn)停经六十日，得平脉，阴脉小弱，不能 食，无寒热（1）怀胎（停经）六月觉胎动，（停经）前三月经 胎癥的鉴别 水利时（2）癥病宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不 止，胎动在脐上者（2）轻证口渴（或呕逆），不能食，无寒热桂枝汤 恶阻 调和阴阳，平冲降逆（1）重证呕吐不止干姜人参半夏丸-温中散寒，化饮降逆（6）阳虚寒盛怀娠六七月，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹 腹痛 如扇附子汤温阳散寒，暖宫安胎（3）肝脾失调腹中绞痛当归芍药散养血调肝，健脾 除湿（5）,小 结,第三十五页，共四十二页。,2023/6/26,36,小便难血虚(xu x)热郁当归贝母苦参丸养血开郁,清热除湿（7）水肿气化受阻，水气内停葵子茯苓散利水通阳（8）胎动不安 血虚湿热当归散养血健脾，清热除湿(9)脾虚寒湿白术散温中除湿，健脾安胎(10)伤胎腹满，不得小便针刺劳宫及关元泻心火，利小便（11）,小 结,第三十六页，共四十二页。,2023